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外感伤寒,全身没有很高的热度,但出现口燥渴、心烦,背部微微怕冷的症状,应当用白虎加人参汤来治疗。

【注释】伤寒患者,身体没有很高的热度,不烦躁也不口渴,口中感觉正常,背部怕冷,这种情况用附子汤治疗,属于少阴病。如今这位伤寒患者,身体没有很高的热度,可知热邪逐渐从表传入里。出现口燥渴、心烦的症状,可知热邪已经传入阳明经。虽然有背部微微怕冷这一症状,看似像少阴病,但少阴病的特点是口中感觉正常,现在患者口燥渴,说明口中不正常。背部怕冷,并非阳虚导致的怕冷,而是因为阳明经内的热邪熏蒸于背部,致使出汗后肌肤疏松,所以才微微怕冷。因此用白虎汤,使其药力直入阳明经,大力清解里热,加用人参,是特意考虑到患者出汗后肌肤疏松的情况。

【集注】喻昌说:这一条对病症的辨别最为细致。脉象必定是滑而带浮,全身没有很高的热度,又不明显怕冷,只是背部微微感觉怕冷,这表明表邪即将解除。患者口燥渴、心烦,说明里热已经非常炽盛。不能再犹豫等待,而应当赶紧清热解表,否则恐怕时间一长,热邪深入,津液枯竭,就难以挽回了。

外感伤寒,表证没有解除,同时胃脘部有水饮之邪,出现干呕、发热并且咳嗽的症状,或者伴有口渴,或者伴有下利,或者伴有咽喉梗塞,或者伴有小便不通畅、小腹胀满,或者伴有气喘的,用小青龙汤主治。

【注释】“伤寒表不解”,指的是脉象浮紧、头痛、身体疼痛、发热、无汗、怕冷等症状依然存在。“心下有水气”,指的是出现干呕与咳嗽的症状。然而水饮导致的病症并不单一,所以说:或者口渴,或者下利,或者咽喉梗塞,或者小便不通畅、小腹胀满,或者气喘,这些都是水饮之邪致病的症状,因此都用小青龙汤,按照相应的方法进行加减来主治这些病症。经典中说:三焦是负责疏通水道的器官,水液由此排出。膀胱是储存津液的器官,通过气化作用才能排出尿液。太阳经受到邪气侵袭,如果没有水饮之邪,病症只在经络;如果有水饮之邪,病症必然会影响到脏腑。病在脏腑则膀胱的气化功能失常,三焦的水液运行就会失去正常通道,水饮停留在上焦,就会出现咳嗽、气喘,或者咽喉梗塞;停留在中焦,就会出现口渴、干呕,或者腹部胀满;停留在下焦,就会出现小便不通畅、小腹胀满,或者下利。凡是水液运行所经过的地方,都可能因水饮停滞而发病。小青龙汤既能发散太阳经表的实邪,又能消散三焦的寒饮,也是发汗方剂中的峻猛之剂,与大青龙汤都很有名。一个用于治疗太阳经表实邪所致的热躁,一个用于治疗太阳经表实邪兼有的寒饮。

【集注】程知说:这一条阐明了伤寒表症没有解除,水饮积聚在胃脘部,采用散寒涤饮的治法。

汪琥说:《伤寒明理药方论》中说:青龙汤主治风寒两伤的疾病,确实如此。伤寒表证不解,可用麻黄来发汗;中风表证不解,可用桂枝来发散。只是当表证不解,又加上胃脘部有水饮之邪时,就不是这两个方剂所能发散的,必须用小青龙汤,才能祛除表里的邪气。

小青龙汤药方

麻黄(去除芦节,三两)、芍药(三两)、五味子(半升)、干姜(二两)、甘草(炙,三两)、半夏(洗净,半升)、桂枝(三两)、细辛(三两)。

以上八味药,加入一斗水,先煮麻黄,煮至水减少二升,去掉上面的浮沫,再放入其他药物,继续煮至药汁剩下三升,滤去药渣,每次温服一升。

加减法

若口渴:去掉半夏,加栝楼根三两。

若咽喉梗塞:去掉麻黄,加炮附子一枚。

若小便不利、小腹胀满:去掉麻黄,加茯苓四两。

若气喘:去掉麻黄,加杏仁半升(去掉皮和尖)。

若轻微下利:去掉麻黄,加荛花(如鸡蛋大小,炒至颜色变红)。

【按语】加荛花如鸡蛋大小,炒至颜色变红,这肯定是传抄书写有误。因为《本草》记载,荛花属于芫花一类药物。用它来攻逐水饮,药力非常峻猛。五分剂量就能使人腹泻数十次。怎么会为治疗水饮停聚导致的轻微下利,而用鸡蛋大小的荛花呢?似乎应当改为加茯苓四两。

【方解】太阳病有水饮停聚的情况分为两种:一是中风有汗,属于表虚,是五苓散的适应证;二是伤寒无汗,属于表实,是小青龙汤的适应证。表实无汗,所以合用麻黄汤与桂枝汤来解表。去掉大枣,是因为它性质黏滞;去掉杏仁,是因为没有气喘症状,若有气喘症状,仍需加上;去掉生姜,是因为已有干姜,若有呕吐症状,仍需使用生姜。配伍干姜、细辛,药性极温且发散力强,使寒邪与水饮都能通过发汗而解除;配伍半夏,以驱逐痰饮,清除未尽的水饮;配伍五味子,收敛肺气,以收敛耗散损伤的肺气。如果口渴,去掉半夏加天花粉,避免燥烈之性,以滋生津液;如果轻微下利以及咽喉梗塞、小便不利、小腹胀满,都去掉麻黄,使其作用侧重于里而不是表。加附子以散寒,那么咽喉梗塞可止住;加茯苓以利水,那么轻微下利可停止,小腹胀满也可消除。这个方剂与越婢汤都治疗水饮溢于肌表而导致的腹胀水肿,适合通过发汗来解表的病症,用药后往往能迅速消除症状。越婢汤治疗有热的情况,所以方中以石膏为君药,来消散阳水;小青龙汤治疗有寒的情况,所以方中配伍干姜、桂枝来消散阴水。

【集解】 柯琴说:大小青龙汤都治疗既有表证又有里证的病症,都采用表里双解的方法。大青龙汤证是里有热,小青龙汤证是里有寒,所以发表的药物相同,但治疗里证的药物却不同。小青龙汤与五苓散同样治疗表证未解且胃脘部有水饮的情况。然而五苓散治疗水饮停蓄而不行的病症,所以专门通过渗利泻下来利水,同时微微发汗,使水邪从下焦排出;这个方剂治疗水饮流动不停的病症,所以全面使用辛温药物来散水,并且大力发汗,使水邪从体表排出。仲景发表利水的各种方法,精妙之处达到了出神入化的境界。

赵良说:对于溢饮的病症,《金匮要略》说:应当发汗,用小青龙汤治疗。因为水饮溢出于体表,营卫都会因此受到不利影响,必须仿照治疗伤寒营卫两伤的方法,通过发汗来驱散水饮,然后营卫运行通畅,经脉流通,那么全身的水饮就可以消除,必定要把小青龙汤作为首要选择,由此可以类推其他类似病症的治疗。

伤寒,心中有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已,渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。

【按语】这里“小青龙汤主之”应在“发热不渴”之后,才与“服汤已渴者”的文义连贯。哪有寒邪已去、疾病即将痊愈,却还要再服小青龙汤的道理呢?

【注释】外感伤寒,胃脘部有水饮之邪,出现咳嗽、微微气喘,发热且不口渴,这是由于外感寒邪,体内又停聚寒饮,适宜用小青龙汤表里双解。服用小青龙汤发汗解表后出现口渴,这是因为寒邪已随汗而去,体内津液耗伤导致的口渴,并非服药前因水饮停聚不能运化而导致的口渴,所以说寒邪已去,疾病即将痊愈。此时应当少量多次地给患者喝些水,以滋润其燥热,使胃气调和,疾病自然就会痊愈。

【集注】成无己说:咳嗽并且微微气喘,是水寒之邪上射于肺。发热不口渴,是表症尚未解除。用小青龙汤发表散寒、散水饮,服药后出现口渴,是因为里气温通,水饮之气消散,这是疾病即将痊愈的表现。

方有执说:发热不口渴,是寒邪偏盛,所以把服药后出现口渴,看作是寒邪已去、疾病即将痊愈,其大意与上一条类似,所以治法也相同。

程知说:这一条是说明水寒之邪尚未解除,治疗适宜用小青龙汤。胃脘部有水饮之邪,是寒邪停留在膈上。所以出现气喘、咳嗽、发热不口渴的症状,服药后出现口渴,那么水寒之邪就已经解除了。这里说的是解除水寒之邪的方法应当用小青龙汤,并非说疾病解除后仍然使用小青龙汤。

张璐说:风寒之邪挟带着水饮之邪,病在表,所以不口渴。服药后出现口渴,这是寒邪已去、津液受伤,疾病即将痊愈的征兆,所以虽然口渴但不必再服药,只需静静等待津液恢复就可以了。咳嗽并且微微气喘,是水饮上逆所致。现在水饮已去而口渴,与水饮上逆导致的口渴不同。世间通行的版本中“小青龙汤主之”在“寒去欲解也”之后,这是错简。

汪琥说:上一条说口渴,是在未服药时就口渴,这是因为水饮停聚,津液不能运化而口渴;这一条说口渴,是在服药之后出现口渴,这是发汗后津液耗伤而口渴。口渴的原因既然不同,怎么还能用上方小青龙汤主治呢?“小青龙汤主之”应当在“服汤已”之上,这是很明显的。

攻下之后,又进行发汗,必然会出现寒战,脉象变得微细。之所以会这样,是因为内外都虚弱了。

【注释】发汗应当在攻下之前进行。如今先攻下,之后又发汗,出现寒战、脉象微细,这是因为表里都虚弱了。之所以如此,是因为攻下方法使用不当,导致内守的阳气虚弱,所以脉象微细。而发汗方法使用不当,致使外卫的阳气衰弱,所以出现寒战。

【集注】郑重光说:治疗伤寒,先发汗后攻下,这是固定的法则。如果攻下后外邪没有除尽,不得已又再次发汗,邪气虽然去除了,但内外都变得虚弱,所以出现脉象变细、寒战的症状,对身体的损伤就更大了。

攻下之后,又进行发汗,白天烦躁得不能入睡,夜间却安静,不呕吐,不口渴,没有表证,脉象沉微,身体没有高热,这种情况用干姜附子汤主治。

【注释】这一条承接上一条,相互补充详细说明脉象和症状,从而给出治疗方法。已经通过攻下使里气虚弱,又发汗使表气虚弱,导致阴阳两虚,阳气无所依附。夜间安静,不呕吐,不口渴,这表明体内没有阳热之症;没有表证,身体没有高热,脉象沉微,这表明体表没有阳热之症。表里都没有阳热,内外俱是阴寒,只有白天烦躁不能入睡这一假阳证,这是因为独盛的阴寒在阴分自行其道,孤弱的阳气在阳分独自扰动,并非阴阳相互交争,而是阴阳相互分离,所以用干姜附子汤,扶助阳气以配合阴气。因为此时阴气虽然强盛但还没有与阳气相互格拒,只是阳气微弱而不能自行依附。

【集注】喻昌说:上一条只提到了寒战以及微细的脉象,没有确定所主的病症,因为虚证的表现各不相同。然而,从寒战、脉象微细已经能看出阳虚的一些迹象,假如白天烦躁不能入睡,那么虚阳扰动就可想而知了;夜间反而安静,不呕吐,不口渴,那么可知虚阳扰动并没有兼夹外邪。脉象沉微,身体没有高热,那么烦躁就是阳气将亡的诊断依据,干姜附子汤是必不可少的。由此推断,白天安静,夜间烦躁,那就是阴病而阳不病,这也就可以知道了。

程应旄说:攻下之后,又进行发汗,白天烦躁不能入睡,这是虚阳扰动,表现出外在的假热;夜间安静,不呕吐,不口渴,没有表症,脉象沉微,身体没有高热,这是阴气独盛,内里是真寒。适宜用干姜附子汤,直接从阴寒中恢复阳气,不应该对白天烦躁这一假热症状有所迟疑。

干姜附子汤药方:

干姜(一两)、附子(去掉皮,生用,切成八片,一枚)

以上两味药,用三升水,煮取一升,去掉药渣,一次顿服。

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