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伤寒病七八天,身体发黄如同橘子的颜色,小便不利,腹部微微胀满,用茵陈蒿汤主治。

【注释】身体发黄,是湿热引起的病症。如果湿邪胜过热邪,那么黄色晦暗;如果热邪胜过湿邪,那么黄色鲜明,如同橘子的颜色,就是说黄色鲜明。伤寒病七八天,身体黄色鲜明,小便不利,腹部微微胀满,这表明里热深重。所以用擅长治疗黄疸病的茵陈蒿作为君药,佐以大黄,使以栀子,让湿热从大便和小便排出,那么身体发黄和腹部胀满的症状自然可以消除。

【集注】唐不岩说:晦暗发黄,是阴黄;如同橘子般鲜明发黄,是阳黄。

程知说:这是祛除湿热的方法。伤寒病七八天,是可以攻下的时候;小便不利,腹部微微胀满,是可以攻下的症状。再加上黄色鲜明,那么无疑是三阳经邪气入里,所以用茵陈祛除水湿,栀子清泄热邪,用大黄辅助驱除湿热,对于这种可以攻下的病症,仍然必须以除湿为主,而不是专门依靠攻下,情况就是如此。

茵陈蒿汤方

茵陈蒿(六两)、栀子(掰开,十四枚)、大黄(去掉外皮,二两)

以上三味药,加水一斗二升,先煮茵陈蒿,煮到水量减少六升,加入另外两味药,继续煮取三升,去掉药渣,分三次服用。服药后小便应当通利,尿液如同皂荚汁的状态,颜色纯正赤红,一夜之后腹部胀满减轻,黄疸通过小便排出。

伤寒病,身体发黄且发热,用栀子柏皮汤主治。

【注释】伤寒病身体发黄且发热,如果有表证无汗,适宜用麻黄连轺赤小豆汤发汗解表。如果有里证成实,适宜用茵陈蒿汤攻下。现在体表没有可以发汗的表证,体内没有可以攻下的里证,所以只适宜用栀子柏皮汤清热。

【集注】林澜说:伤寒病身体发黄,是胃中有瘀热,本来应当攻下,但是因为发热而里热未实,所以适宜用栀子柏皮汤清解。

汪琥说:身体发黄同时伴有发热,这是黄疸病中的发热,而不是麻黄汤证、桂枝汤证那种发热。热邪郁积而发黄,虽然有表证但并非纯粹的表证,只应当清除郁热,使黄疸消退,那么发热自然会痊愈。

魏荔彤说:这三条论述的虽然都是外感寒邪挟带湿邪,瘀积而形成热的病症。然而,病症在表还是在里,湿邪胜还是热邪胜,尤其应当留意,怎么能一概当作里证而随意攻下呢!

栀子柏皮汤方

栀子(掰开,十五枚)、甘草(炙制,一两)、黄柏(二两)

以上三味药,加水四升,煮取一升半,去掉药渣,分两次温服。

【按语】这个方剂中的甘草,应当是茵陈蒿,必定是传抄书写有误。

阳明病用火法治疗,额头上微微出汗,而小便不利的,必然会发黄。

【注释】阳明病没有出汗,不用葛根汤发汗,却用火法劫取汗液,导致热邪炽盛,津液干涸,饮水后水液停聚,热邪向上熏蒸,所以额头上微微出汗,而全身反而不出汗。如果小便通利,那么病从燥化,必然会烦躁口渴,适宜用白虎汤;如果小便不利,那么病从湿化,必然会发黄,适宜用茵陈蒿汤。

【集注】喻昌说:阳明病,湿邪停聚,热邪郁积,烦渴加剧,势必会发黄。然而,如果出汗,热邪能从体表散发,就可以避免发黄;如果小便多,热邪能从下焦泄出,也可以避免发黄。如果误攻下,热邪就会更加内陷,津液更加损伤,汗和小便就越发难以排出。如果误用火法,热邪就会更加炽盛,津液向上奔涌,额头虽然微微出汗,但全身的汗和小便就越发难以排出。发黄的变症,怎么能避免呢?

程知说:太阳经发黄,是因为寒邪郁遏湿邪,湿邪不能解除;阳明经发黄,是因为湿邪瘀积热邪,热邪不能发散,所以应当分经论治。

阳明病,没有出汗,小便不利,心中感到烦闷不适,身体必然会发黄。

【注释】阳明病没有出汗,这使得热邪无法从体表散发。小便不利,意味着湿邪不能从下焦排泄。心中烦闷不适,表明湿邪与热邪在体内郁积。所以身体必然会发黄,适宜用麻黄连轺赤小豆汤,既能向外发散表邪,又能在内通利小便。如果经过发汗、催吐、攻下之后,或者小便通利,但心中仍烦闷不适的,这是热邪郁积,并非湿邪与热邪共同瘀积。若大便干结,适宜用调胃承气汤攻下;若大便软,适宜用栀子豉汤涌吐。

【集注】方有执说:没有出汗且小便不利,那么湿邪停滞,心中烦闷不适,这是湿邪停滞、热邪郁积,所以知道必然会发黄。

张璐说:在外不能出汗,在下不能排尿,湿热郁积在胸中无法宣泄,势必会熏蒸身体而发黄。

阳明病,面部呈现红色,不可攻下,否则必然会发热、面色发黄,且小便不利。

【注释】阳明经的病症,面部应当呈现红色,这表明热邪仍然郁积在经脉,还没有传入里而形成实症,所以即便不大便,也不可攻下。如果攻下,那么郁积在经脉的邪气不能解除,必然会导致发热、面色发黄;如果患者体内干燥,小便通利,那么病会随燥气而化,应当不会发黄,但必然会出现大便干结。

【集注】方有执说:“合”,就是相应的意思。赤色,是热的颜色。胃热向上运行,面部相应呈现赤色,攻下会损耗津液,所以会发热、面色发黄,这是因为小便不利。

程知说:这是说热在阳明经,不可攻下。热在经脉,是阳气郁积在体表,攻下则经脉中的热邪不能从体表发散,必然会发热、面色发黄,这是因为小便不利。

程应旄说:热邪阻滞在肌肤之间,所以发热,小便因此不利,郁积而形成黄疸。

阳明病,出现发热、出汗的症状,这表明热邪能够向外透散,不会发黄。如果只是头部出汗,身体其他部位无汗,汗到颈部就停止,小便不利,并且口渴想喝水浆,这是热邪与湿邪在体内瘀积,身体必然会发黄,此时用茵陈蒿汤主治。

【注释】阳明病,出现发热、出汗,这意味着热邪能够透散。如果小便通利,大便因此干结,就不会发黄。而仅头部出汗,身体其他部位无汗,这说明阳明经的热邪无法向外透散,只能向上熏蒸。小便不利,是湿邪蓄积在膀胱;口渴想喝水浆,是热邪灼伤胃腑。这种情况是湿热在体内瘀积,向外侵及肌肤,所以身体必然会发黄。使用茵陈蒿汤主治,是因为它能通利大便和小便,使湿热之邪从下窍排出。

【集注】方有执说:“越”,是散的意思。头部出汗、瘀热发黄等注释在太阳病篇章中都有提及。茵陈能祛除湿邪瘀积导致的黄疸,栀子能清除胃中的热邪,大黄能推除壅塞的瘀滞,这三味药,以苦味来泄热,热邪得泄则黄疸消散。

程应旄说:头部出汗,身体其他部位无汗,汗到颈部就停止,由此足以证明阳热之气郁结在体内而不能透散,所以只能向上熏蒸头部,因为头是诸阳汇聚之处。阳气不能下达,所以小便不利,胃腑之气过于燥热,所以口渴想喝水浆。“瘀热在里”,是针对无汗而言,无汗但小便通利的属于寒证,无汗且小便不利的属于湿热证,两种邪气相互交结郁积,不能宣泄,所以会蕴结而发黄。解热除湿,没有比茵陈、栀子更好的清上之药,大黄泻下之力强,能使全身的热邪得泄,黄疸又怎么会不散呢?

伤寒病,脉象浮缓,手足自然温暖,这表明病邪关联于太阴经。一般来说,太阴经受邪,身体应当发黄,如果小便自然通利,就不会发黄。到了七八天,出现大便干结的情况,这就转变成阳明病了。

【注释】这是太阴经病症转属阳明经病症。伤寒病脉象浮缓,手足发热,这是太阳经病证。现在手足自然温暖,并非太阳经病症,这表明病邪关联于太阴经。然而,太阴经的脉象应当是沉缓,现在脉象浮缓,这是太阳经的脉象。症状表现为太阴经病症,脉象却是太阳经脉象,这说明邪气是由太阳经传至太阴经,所以说“系在太阴”。如果小便自然通利,那么就不会从太阴经湿化而发黄,到了七八天,出现大便干结,这就是从燥化,此时就成为阳明病了。

【集注】程应旄说:阳明病,根源在于胃家实。胃家实的形成,不仅仅是三阳经受邪能导致转属阳明,即使三阴经受邪,也能导致转属阳明,这里仅举太阴经为例说明。脉象浮缓,这是表脉,然而没有发热、头痛、恶寒等表证,且手足只是温暖,说明邪气不在表而在里。但邪气入里有阴阳的区别,需要通过小便来辨别,小便不利,湿邪熏蒸、热邪瘀积就会发黄,这是因为患者胃中原本没有燥气;小便通利的,胃中干燥、大便干结就会形成实症,这是因为胃中本来就有燥气。疾病虽然在七八天形成,但起始症状却是脉象浮缓、手足自然温暖,确实是从太阴经转属而来。从太阴经与阳明经的转变来推断,少阴经的三大承气汤证,厥阴经的一小承气汤证,又何尝不是转属阳明的病证呢!

魏荔彤说:病在太阳经时,热邪被湿邪郁积在体内,必然有个归宿。既然不能发黄,且小便通利,那么邪气会归向何处呢?必然会归向万物汇聚的胃。到了七八天,小便增多,大便干结,就成为阳明病了。

伤寒病转归到阳明经时,患者会出现持续微微出汗的症状。

【注释】凡是伤寒病,无论最初是三阴经还是三阳经受邪,如果转归到阳明经,患者必定会出现持续微微出汗的症状,才表明转属阳明经。

患太阳病而使用催吐法,原本太阳病应当恶寒,现在反而不恶寒,不想靠近衣物,这是因为催吐导致体内烦热。

【注释】患太阳病而使用催吐法,如果表邪解除,应该不恶寒;里邪解除,也不恶热。现在反而不恶寒,不想靠近衣物,这是恶热的表现。这是因为催吐之后,表邪解除但里邪未解,从而在体内产生烦热。一般来说,无汗且烦热,热在表,是大青龙汤证;有汗且烦热,热在里,是白虎汤证。经过吐下之后,心中烦闷不适,无汗且烦热,大便虽然干结,但热仍在体内,是栀子豉汤证;有汗且烦热,大便已经干结,热全部入腑,是调胃承气汤证。现在因为催吐之后,体内产生烦热,这是气液已经受伤的虚烦,并非未经发汗、攻下的实烦。上述的治法都不适用,只适宜用竹叶石膏汤,在益气生津的同时,清热除烦。

【集注】张璐说:这是因为催吐损伤了胃中的津液,所以体内烦热,不想靠近衣物。虽然表现出虚烦的症状,但相较于关上脉象细数而形成虚热、脾胃两伤的情况稍轻,虽然不至于病情严重,但也是误吐的过错。

患太阳病,应当恶寒发热,现在自行出汗,反而不恶寒发热,关上脉象细数,这是医生误用催吐法导致的。如果在患病一二日时催吐,患者会腹中饥饿,但口不想进食;如果在患病三四日时催吐,患者不喜欢喝糜粥,想吃冷食,早上吃的食物傍晚就呕吐出来,这都是医生催吐导致的,这属于小的失误。

【按语】“欲食冷食”之下,应当有“五、六日吐之者”六个字,如果没有这一句,那么“不喜糜粥,欲食冷食”与“朝食暮吐”的表述就不连贯。并且仔细研读上文“一、二日”“三、四日”的文字,就可以知道必然有“五、六日吐之者”这一句,这是按照病情由浅到深的顺序来说的。

【注释】太阳病没有解除,应当恶寒发热,现在自行出汗,不恶寒发热,这表明表邪已经解除。关上脉象细数,是胃气不和的表现。脉象细,提示胃气虚;脉象数,提示胃气热。症状与脉象不一致,询问原因,得知是医生误用催吐法导致的。患病一二日时,病在太阳经,正气尚未衰弱,催吐的话,对胃的损伤还不严重,所以腹中感觉饥饿,但口不想进食;患病三四日时,病在阳明经,胃中已经有热,催吐会再次损伤津液,所以不喜欢喝糜粥,想吃冷食;患病五六日时,病即将传入阴经,正气已经衰弱,催吐会使胃中虚寒,所以早上吃的食物傍晚就呕吐出来,这些都是医生催吐导致的,病情还在可治的范围内。所以说,这属于小的失误。

【集注】程知说:本来是太阳病,医生使用催吐法,导致表邪乘虚传入阳明经,扰动胃气,从而使关脉细数。

程应旄说:阳明之气,下行才顺畅,上行就属于逆。因为是医生催吐导致的,并非脾胃本身的疾病,所以这属于小的失误。更不要错误治疗,以免使小的失误发展成严重的失误。

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