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患伤寒,医生误用攻下之法,随后出现持续下利,粪便清稀,夹杂未消化的谷物,同时伴有身体疼痛。此时应当紧急救治里证;之后若身体仍疼痛,但大便恢复正常,就应当紧急救治表证。救治里证适宜用四逆汤,救治表证适宜用桂枝汤。

【注释】患伤寒时,医生不分辨病症的表里、寒热、虚实,就错误地使用攻下之法,导致患者随后出现下利清谷且不止的情况,这是里寒的表现。虽然全身疼痛的表证还未解除,但下利清谷不止,说明里寒已经很严重,按照治疗原则,应当紧急救治里证;等到大便自行恢复正常,而身体仍然疼痛不止时,再救治表证即可。救治里证适宜用四逆汤,其能温补中焦,战胜寒邪;救治表证适宜用桂枝汤,可调和营卫。

【集注】王三阳说:对于这种病症,应当留意是否为协热利,必须仔细观察下利粪便的颜色如何,以及病情的缓急程度,不可轻易使用四逆汤和桂枝汤。

喻昌说:治疗时必须先解表后攻里,才不会出现倒行逆施的弊病。但如果里寒极为强盛,就不得不先紧急救治里证,等里证稍微稳定后,再救治表证,也就是说在救里之后再进行救表。

下利清谷的情况下,不可攻表,若强行发汗,必然会导致腹部胀满。

【注释】这是进一步详细说明上一条,如果不先救治里证就发汗解表,从而阐明太阴、少阴同病的症状。下利清谷,表明太阴经的寒邪已经传至少阴经,即便有身体疼痛的症状,也不可攻表。若错误地攻表发汗,即便汗出,太阳经的表证虽解,但太阴经寒邪凝滞,必然会出现腹部胀满。

出现下利、腹胀满,同时伴有身体疼痛的症状,应当先温里,然后再攻表。温里适宜用四逆汤,攻表适宜用桂枝汤。

【注释】这一条承接上一条,从不同角度阐述症状,以明确先治里后治表的治疗原则。下利腹胀满,是里有寒邪;身体疼痛,是表有寒邪。凡是表里寒邪同时出现的病症,总体上都应以温里为首要任务。所以应当先温里,后攻表。温里适宜用四逆汤,攻表适宜用桂枝汤。

【集注】方有执说:里虚表实,正因为里虚,所以要先温里;正因为表实,所以可以后攻表。

发汗之后,出现腹胀满的症状,宜用厚朴生姜半夏甘草人参汤治疗。

【注释】发汗之后,表证已经解除,但出现腹部胀满,这是太阴经里气虚弱导致的胀满。所以用厚朴生姜甘草半夏人参汤治疗,该方具有消除胀满、补中益气、降逆气的功效。

【集注】成无己说:呕吐之后的胀满,以及攻下之后的胀满,都认为是实证,是说邪气乘虚进入里部而形成实证。发汗之后,表证已经解除,却出现腹胀满,可知并非里实,而是因为太阴经气虚,脾气不能通畅运行,所以壅滞而出现胀满。用这个汤来调和脾胃、降逆气是合适的。

汪琥说:这一条是发汗后气虚导致的腹胀满,患者虽然腹胀满,但腹中没有实邪,所以无疑应当使用人参、炙甘草等甘温补药。

张锡驹说:这是说发汗损伤了脾气。脾主腹部,所以腹满是太阴经的主要病症。发汗后出现腹胀满,就可知患者平素脾气虚弱,现在脾气更加虚弱,就不能正常运化转输,浊气不能下降,清气不能上升,从而导致胀满。

厚朴生姜半夏甘草人参汤方

厚朴(炙,去皮,半斤)、生姜(洗净,半斤)、半夏(洗净,半升)、甘草(炙,二两)、人参(一两)

将以上五味药,加入一斗水,煮取三升,去掉药渣,每次温服一升,一日服三次。

发汗之后,病症没有解除,出现腹部胀满疼痛的情况,应当急下,适宜用大承气汤。如果腹部胀满没有减轻,即便稍有减轻也微不足道,也应当攻下,适宜用大承气汤。

【注释】这是对上一条内容的详细阐述,从不同角度说明其含义,以区别相应的治法。发汗之后,表症已经解除,腹部胀满但不痛,这是腹部胀满有时减轻,减轻后又恢复原样的虚性胀满,应当用温法,属于厚朴生姜半夏甘草人参汤的适应证。现在发汗之后表证没有解除,腹部胀满且疼痛剧烈,这是腹部胀满没有减轻,即便减轻也不明显的实性胀满,应当攻下,适宜用大承气汤。因为里证急迫,所以先攻下里实,之后再调和表证。

【集注】喻昌说:“减不足言”这四个字,将腹部胀满的情形描绘得淋漓尽致。可见胀满程度达到十分,即便减去一分或二分,也不足以削弱其胀满的态势。这就是即便有表邪未解,也应当攻下而无需迟疑的原因。

程应旄说:攻下之后腹部胀满依旧,即便减去一分或二分,也算不得真正的减轻。不妨再次攻下,一定要以胀满完全消除为标准。

刘宏璧说:太阴经原本没有攻下之法。从经络角度看,各经都有不可攻下的道理;从脏腑角度看,太阴经更没有可攻下之处,对于桂枝加大黄汤的应用,怎能没有疑问呢?要知道脾与胃相表里,太阳经病误下,太阴经受邪,如果胃中有宿食,那么脾会因为胃的实邪而变得充实,也会因为太阳经的邪气而疼痛。既然已经出现大满大痛,形成胃实之症,就不是桂枝加大黄汤所能治疗的,所以适宜用大承气汤。

太阴病,如果脉象浮,可用发汗之法,适宜用桂枝汤。

【注释】太阴经病变,脉象应当浮缓;太阴脏病变,脉象应当沉缓。现在邪气到了太阴,脉象浮而不缓,可知太阳经的表邪还没有完全解除。所以即便出现吐利、不进食、腹部胀满、时常疼痛等一两个症状,但脉象不沉而浮,就可以用桂枝汤发汗,先解除表邪,等表邪解除后,再调理里证即可。由此又可以知道,《伤寒论》中提到身痛、腹满、下利,需要先急救里证的情况,脉象必定不浮。

【集注】王肯堂说:病在太阳经,脉象浮且无汗,适宜用麻黄汤。这里脉象浮,应当也无汗,之所以没有提及,是因为阴经病不会出汗,不必特意说明。不用麻黄汤而用桂枝汤,是因为三阴经兼表证的情况,都不应当大发汗。要知道即便无汗,也有用桂枝汤的情况。

程知说:这是说太阴经病适宜解表的情况。太阴病,指的是有腹痛、下利的症状。太阳经的脉象,尺寸部都浮,现在脉象浮,可知邪气又回到了表,所以适宜用桂枝汤解散表邪。不用麻黄汤,是因为阴经病不能大发汗,桂枝汤有调和里气的作用。

程应旄说:这是太阴经中的太阳经病,即便有里证,仍然要从太阳经表证论治,这样才不会引邪入脏。

原本是太阳病,医生反而用攻下之法,因而导致腹部胀满、时常疼痛的,属于太阴病,宜用桂枝加芍药汤治疗。如果出现大实痛的症状,宜用桂枝加大黄汤治疗。

【注释】原本是太阳中风病,医生不用桂枝汤发汗解表,反而用攻下之法,导致邪气陷入里部,没有其他症状,只是腹部胀满、时常疼痛,这属于太阴经里气虚弱导致的疼痛,所以适宜用桂枝加芍药汤,既能外解太阳经的表邪,又能内调太阴经的里虚。如果出现腹部大满、大实且疼痛剧烈的症状,这属于太阴经邪热内结,胃腑实证疼痛,所以适宜用桂枝加大黄汤,既能外解太阳经的表邪,又能内攻太阴经的里实。

【集注】赵嗣真说:太阴经腹满证有三种情况:有按顺序传经而来的邪气导致的,有直接侵入的中寒邪气导致的,有攻下之后邪气内陷导致的,不可不加以辨别。

喻昌说:太阳病误下,其变证都在胸胁以上部位。这里误下后出现腹部胀满、时常疼痛,没有胸胁等症状,说明邪气已经进入阴经部位,所以属于太阴病。仍然用桂枝汤解肌的方法,以升发太阳经的邪气,加倍使用芍药是为了调和太阴经的气机,原方不增加一味药,这才是神奇之处。腹部大实、大满应当急下,然而阳经之邪刚刚陷入太阴经,不可峻猛攻下,只需在桂枝汤中稍微加大黄,以七分解表、三分攻里的比例,分别消散邪气,这与大柴胡汤的含义相同。

程应旄说:误下太阳经病而导致腹部胀满、时常疼痛,太阴经的症状就出现了。然而表邪内陷,停滞在太阴经,并非脏寒病症。仍然用桂枝汤升发阳邪,只是加倍使用芍药来调和。倘若出现大实且疼痛的症状,从病症上看似乎可以急下,但这是阴实而非阳实,仍然按照桂枝汤的原则升发阳邪,只是加大黄来破除结滞之物,使表里的邪气各有出路,那么寒邪会随着实邪的去除而消散,不用温里也会自然温暖。不过这两种病症虽然属于太阴病,但实际上是从太阳经传来的,那么脉象必定还是浮的,这是可以知道的。

桂枝加芍药汤方

在桂枝汤的配方基础上,再增加芍药三两,加上原方的芍药,一共六两,其余的煎服方法依照桂枝汤的用法。

桂枝加大黄汤方

桂枝三两、大黄二两、芍药六两、甘草(炙)二两、生姜(切片)三两、大枣(掰开)十二枚。

将以上六味药,加入七升水,煮取三升,去掉药渣,每次温服一升,一天服用三次。

【集解】柯琴说:腹满是太阴经和阳明经都可能出现的症状,然而部位相同但病机不同。太阴经主运化排出,太阴经生病则腐秽之气凝结不通畅,所以腹部胀满且时常疼痛;阳明经主收纳,阳明经生病则腐秽之物干燥凝结不能通行,所以腹部大实且疼痛,由此可知大实痛是阳明经的病症,而非太阴经的病症。仲景因为表证未解,阳邪已经陷入太阴经,所以加倍使用芍药来补益脾气、调和中焦,从而消除腹部胀满时常疼痛的症状,这是运用阴药来调和阳邪的方法。如果表证未解,而阳邪陷入阳明经,就加大黄来滋润胃腑、通导结滞,从而消除腹部大实疼痛的症状,这是表里双解的方法。凡是误下必然会损伤胃的气液,胃气虚则阳邪侵袭阴分,所以转归为太阴经病;胃液干涸则两阳相互搏结,所以转归为阳明经病。转归为太阴经病则腹部胀满、时常疼痛但不坚实,这是阴分虚弱的表现;转归为阳明经病则腹部胀满、大实且疼痛,这是阳分坚实的表现。腹部胀满且时常疼痛,是下利的征兆;腹部大实且疼痛,是燥屎形成的征象,所以加倍使用芍药,稍微改变建中的方剂,少量加大黄,略微显示调胃的方法。

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