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少阴病,想要呕吐却又吐不出来,心中烦躁,只想睡觉。到了五六天的时候,出现自行下利且口渴的症状,这属于少阴病。因为正气虚弱,所以需要饮水自救。如果小便颜色清白,那么少阴病的症状就全部具备了。小便颜色清白,是因为下焦虚寒,不能约束水液,所以导致小便色白。

【注释】少阴病出现想呕吐却吐不出、心中烦躁、只想睡觉,五六天后又自行下利且口渴,这是少阴经传变之邪导致的寒热兼具的症状。如果是少阴经热邪导致的燥热口渴,小便颜色必定发红,这是少阴经燥热不能生成津液,下焦有热的表现。现在是少阴虚寒,通过饮水自救的口渴,所以小便颜色清白,这表明少阴虚寒,不能化生津液,下焦有寒。由此可知,少阴病症状都具备且口渴的情况,存在寒证与热证两种不同的类型。

【集注】成无己说:想呕吐却吐不出、心烦,是表邪传入里。如果伴有腹满疼痛,就属于太阴病,这里只是只想睡觉,所以知道属于少阴病。五六天是邪气传至少阴经的时间,如果自行下利但不口渴,寒邪在中焦,属于太阴病;现在自行下利且口渴,是寒邪在下焦,属于少阴病。肾气虚,水液燥热,所以口渴想要饮水自救。下焦虚寒,所以小便颜色清白。下利且口渴,小便颜色清白,可知不是里热。

方有执说:这是反复说明,提醒人们不要认为烦躁口渴都属于热证,以免造成误诊。

程应旄说:烦躁的症状不都属于少阴病,所以指出“但欲寐”来辨别;口渴的症状也不都属于少阴病,所以指出“小便白”来辨别。归结为下焦虚寒,教导人们上焦的病症要从下焦论治。因为上焦虚弱且没有阴液来滋养,根本原因是下焦虚弱且没有阳气来温煦。两个“虚”字都是由“寒”字引发的。又说:吐利且口渴,与猪苓汤证相同,区别在于“但欲寐”。而且猪苓汤证,小便必定不利且颜色发红;口渴饮水与白头翁汤证相同,但白头翁汤证说“因为有热”,小便颜色也必定不白。

林澜说:想呕吐却吐不出、心烦,是阳虚被格拒而浮越于上。只想睡觉、自行下利、小便色白,表明里寒已经很深重。这里的口渴,与口燥舌干的口渴不同。如果同时伴有腹满、大便闭结、谵语等症状,自然应当当作阳邪传里来治疗。既然已经出现里虚、自行下利、小便色白,那么虚寒的情况就非常明显了。特别指出“下焦”,足以看出阴寒在下焦强盛,阳气必然被格拒于上,怎么能因为烦躁口渴就错误地攻下热邪呢!

汪琥说:从整体文意来看,很像热证,唯有小便颜色清白,可知是真寒证。这里的“但欲寐”与热邪导致的嗜睡不同,这种嗜睡神志必定不昏沉,呼吸必定急促且微弱。说“属少阴”,是为了区别不是阳邪导致的口渴,而是体内没有津液,通过饮水自救的口渴。试着给患者喝冷水,必定不会喝很多。仔细观察其小便,如果颜色清白,那么少阴虚寒的症状就全部具备了,可知不是热邪。

沈明宗说:这是少阴虚寒看似热证的辨别方法。世人只知道四肢厥逆是虚寒证,怎知小便颜色清白才是确切的验证呢?

吴人驹说:阳明病想呕吐就不能入睡,在少阴病则是只想睡觉,以此作为虚实的区别。

少阴病,食物刚吃入口就呕吐,心中感觉不适,想要呕吐却又吐不出来。刚开始得病时,手足寒冷,脉象弦迟,这是胸中存在实邪,不可使用攻下之法,应当采用吐法。如果膈上有寒饮,只是干呕,就不可用吐法,应当温里,适宜用四逆汤。

【按语】“温温”,应当是“嗢嗢”。“嗢嗢”,是呕吐饮邪的状态。

【注释】这一条承接上条“欲吐不吐”,详细辨别脉象和症状,以明确其治法。食物入口就呕吐,并且心中不适,想吐又吐不出,恶心不止,这不是少阴寒虚所致的呕吐,而是胸中寒实引起的呕吐。所以刚开始得病时脉象弦迟。弦脉主饮邪,迟脉主寒邪。而手足寒冷,是因为胸中阳气被寒饮阻滞,不能通达于四肢。寒实之邪在胸,应当顺势使之上越而吐出,所以不可攻下。如果膈上有寒饮,只是干呕有声但没有东西吐出,这是少阴寒虚导致的寒饮,并非胸中寒实之饮,所以不可用吐法,只能迅速温里,适宜用四逆汤,或者用理中汤加丁香、吴茱萸也可以。

【集注】程知说:这里说的是少阴病因寒饮而呕吐,是肾中寒邪上逆,应当温里而不应当用吐法。想呕吐却吐不出,是阴邪上逆的症状。如果刚开始得病时,邪气还没有深入,手足只是寒冷而不厥冷,脉象只是弦迟而不沉细,那么就是邪气实于胸中,寒邪还在表,属于阳分,应当用吐法而不应当攻下。吐是有东西吐出,呕则没有东西吐出,这两者必须分辨清楚。如果膈上有寒饮,只见干呕而不能吐出东西,那么就是阴寒上逆,应当温里而不应当用吐法。说“急温”,是表明如果不温里,就会出现厥逆、无脉等各种变证。

程应旄说:寒邪在胸中,按照治法不可攻下,因为是实邪,只宜用吐法,一吐就能使阳气通畅,吐法就是温法。如果膈上有寒饮而干呕,是虚寒之邪从下向上,使寒饮停留在胸中,归根结底不是胸本身的病症,直接用四逆汤迅速温里就可以了。

少阴病,脉象微细且沉,只想躺着,出汗但不烦躁,自己想要呕吐,到了五六天的时候,出现自行下利,又烦躁不安,不能安卧入睡,这是死症。

【注释】这一条是对上条的进一步阐发,详细说明脉象和症状,强调因未能及时温里而导致病情恶化的含义。脉象微细且沉,只想躺着,这是少阴寒症。本应当无汗,现在反而出汗且不烦躁,这是少阴病阳气外亡。而且自己想要呕吐,阴寒之邪上逆,此时正应当迅速温里,如果错过这个时机不进行治疗,拖延到五六天,再加上自行下利,又出现烦躁不安、不能安卧入睡,这是少阴肾中的真阳发生扰乱,向外浮越欲绝的死症。到了这个时候,即使温里,也来不及了。

【集注】方有执说:脉象微沉细,只想躺着,这是少阴经本来的病症。出汗却不烦热,是阳气虚弱。想要呕吐,是经中的邪气没有退去。自行下利,是脏腑病症加重。又出现烦躁不安、不能安卧入睡,是阳气将要断绝而扰动不宁。

程应旄说:现在的医生论治,不等到出现恶寒、身体蜷缩、四肢逆冷等症状同时出现,就不敢用温法,却不知道症状已经发展到这个地步,再用温法已经来不及了。何况有些症状直到死亡也不一定全部出现,那么为何不将本论中的要旨逐一详细研究呢:少阴病,脉象必定沉而且微细,论中一开始就揭示这一点,这已经向人们展示了可以用温法的脉象。少阴病只想躺着,论中又已经向人们展示了可以用温法的症状。在阳经出汗不可用温法,在少阴经出汗则应当迅速温里,论中又恳切地向人们说明了阳气外亡的原因。何况又有不烦躁却自己想要呕吐,阴邪上逆的症状呢?那么真武汤、四逆汤,实在就如同预先储备三年的艾草(比喻早做准备)。却不知道提前做好准备,拖延到五六天,之前只是想呕吐,现在已经下利了;之前不烦躁,现在烦躁而且躁动不安了;之前只想躺着,现在不能安卧了,阳气虚弱而扰动不安,阴寒旺盛且更加严重,怎么会不死呢?

少阴病,经过二三天还不好转,到四五天时,出现腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛,以及自利(腹泻)的,这是体内有水气的表现。患者还可能伴有咳嗽、小便不利、腹泻或呕吐等症状,应当用真武汤主治。

【注释】心下有水气,如果发热、有汗、烦渴想喝水、小便不利的,属于太阳中风,是五苓散证。如果发热、无汗、干呕、不渴、小便不利的,属于太阳伤寒,是小青龙汤证。现在少阴病,经过二三天还不好转,到四五天时出现腹痛、腹泻,说明阴寒已经很深了。如果小便通畅,那就是纯属寒邪而无水气,是附子汤证。现在小便不利,还伴有咳嗽或呕吐,这就是阴寒兼有水气的表现:水寒之气向外侵袭体表,就会导致四肢沉重疼痛;在体内积聚,就会引起腹痛和自利;水气停留在上焦胸肺,就会引发咳嗽、喘息、不能平卧;停留在中焦胃腑,就会引起呕吐或腹泻;停留在下焦膀胱,就会导致小便不利,甚至少腹胀满。这些症状,归根结底都是阴寒水气作祟。不用五苓散,是因为这不是表热引起的水饮;不用小青龙汤,是因为这不是表寒引起的水饮。因此,只有用真武汤来温阳制水。

【集注】喻昌说:在太阳篇中,提到四肢厥冷、筋脉拘急、肌肉跳动、阳气欲脱时,会用真武汤。现在少阴病的水湿上逆,仍然用真武汤来镇摄。这说明太阳膀胱和少阴肾,一腑一脏,都与寒水有关。腑邪属于阳邪,可以用麻黄、桂枝配伍成青龙汤;脏邪属于阴邪,可以用附子配伍成真武汤。

真武汤方

茯苓(三两) 芍药(三两) 生姜(切,三两) 白术(二两) 附子(炮,去皮,破八片,一枚)

将上述五味药,用水八升,煮取三升,去掉药渣,温服七合,每日三次。

若患者咳嗽,加五味子半升,细辛、干姜各一两。

若小便通畅,去掉茯苓。

若腹泻不止,去掉芍药,加干姜二两。

若呕吐,去掉附子,加生姜,使生姜总量达到半斤。

【方解】小青龙汤,主治表证未解,同时体内有水气,是表里内外皆为寒邪实证的病症。真武汤,则用于治疗表证已经解除,但体内仍有水气,是表里内外皆为虚寒之邪的病症。 “真武”,是北方掌管水的神灵,用它来命名方剂,是取其能够镇摄水邪的含义。在人体中,控制水液代谢的是脾,主持水液的是肾。肾如同胃的关闸,会汇聚水液并使水液按其特性运行。倘若肾中阳气不足,那么虽然脾的运化功能正常运转,但肾的关闸不开,水液即便想要运行,又有谁来主宰呢?所以水液没有主宰和控制,就会泛滥肆意妄行,从而出现各种相关病症。真武汤中,使用附子的辛热之性,来强壮肾中的元阳,使水液有了主宰;用白术的苦燥之性,来健运中土,使水液得以控制。生姜的辛散,辅助附子来补阳,在温阳之中有散水的作用;茯苓的淡渗之性,辅助白术来健运脾胃,在制水的过程中有利水的功效。尤其精妙的是芍药的酸敛之性,加入到制水、主水的药物之中,一方面能够泻水,就像让“子”(水)盗“母”(肾)虚,从而避免水液肆意妄行的隐患;另一方面能够收敛阳气,使阳气归藏于阴,更不用担心阳气外越的危险。谁说寒性阴柔的药物对阳气没有益处呢?而那些不明事理的人不懂得相互制约的道理。《伤寒论》中提到误服小青龙汤发汗导致亡阳,此时使用真武汤,也是这个道理。然而,若出现下利症状,要减少芍药的用量,这是因为阳气不能向外散失;增加干姜,是因为它能温补中焦、战胜寒邪。水寒之邪损伤肺脏导致咳嗽,添加细辛、干姜,是为了驱散水寒之邪;添加五味子,是为了收敛肺气。如果小便通利,就去掉茯苓,因为此时虽然有寒邪,但水液不会停聚。如果出现呕吐,就去掉附子,加倍使用生姜,因为病症并非在下焦,而是水液停聚在胃。所以不需要温补肾阳来行水,只应当温胃以散水。配伍生姜,是因为它具有止呕的功效。

【集解】程知说:白通汤、通脉汤、真武汤都是为少阴病下利而设的方剂。白通汤的四味药中,附子都生用;只有真武汤中附子熟用。因为附子生用可以温经散寒,炮熟则能温中去饮。白通汤等方以通阳为主,真武汤以补阳为先,所以用药有轻重之分。干姜能辅助生附子温经,生姜能辅助熟附子散饮。

张璐说:真武汤的方义,本是治疗少阴病,水饮内结,所以首先推重白术和附子,同时用茯苓、生姜运脾渗水,这是容易理解的。至于芍药的微妙用法,只有张仲景能做到。此症虽然是少阴本病,但实际上是因水饮内蓄,导致腹痛、自利、四肢沉重疼痛,而小便反而不利。如果极度虚寒,小便必然清白无禁,哪有反而不利的道理呢?此证不仅真阳不足,真阴也必然素亏,或许阴中伏有阳邪所致。若不用芍药固护阴液,怎能承受附子的雄烈呢?

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