感染伤寒后出现腹泻,一天腹泻十多次,脉象反而坚实有力,这种情况患者会死亡。
【注释】伤寒引发腹泻,一天多达十多次,这表明正气已经虚弱,正常脉象应该是虚弱的,现在脉象反而坚实有力,说明邪气亢盛。正气虚弱而邪气强盛,所以预示着患者会死亡。
【集注】成无己说:腹泻表明体内正气虚弱,脉象应当微弱,现在反而坚实有力,意味着病邪胜过人体的脏腑正气,所以会死亡。这就是脉象与病症不相符的情况。
郑重光说:脉象坚实,说明胃气失去了和缓的状态,而呈现出真脏脉的特征,这是邪气强盛、正气虚脱的表现。
伤寒病六七天的时候,之前没有腹泻,却突然发热并且开始腹泻,患者还出汗不止,这种情况会导致死亡,是因为体内只有阴寒之邪,而阳气已经消亡。
【注释】伤寒病发展到六七天,正是邪气传至少阴经的时候。如果只是手足厥冷但没有腹泻,说明阴寒邪气还不算强盛,此时即便发热,患者也不至于死亡。现在六七天没有腹泻,却突然开始腹泻,还发热、出汗不止,这是因为体内阴寒之气过盛,而阳气已经向外亡失,所以说体内只有阴寒而没有阳气了,患者的死亡也就可想而知了。
【集注】方有执说:发热并伴有腹泻,表明体内阴寒之气强盛,所以说“有阴”。出汗不止,表明体表的阳气已经外绝,所以说“无阳”。
程知说:这里说的是突然出现腹泻且出汗,这是阳气亡失的致死病症。六七天没有腹泻,却忽然发热并腹泻,甚至出汗不止,完全是外表看似有阳气,而体内全是阴寒,真阳在瞬间就消耗殆尽了。
汪琥说:寒邪侵袭厥阴经到六七天,通常也会手足厥冷六七天,这里没提到手足厥冷,是省略了相关文字。手足厥冷时通常会腹泻,没有腹泻,说明阳气还没有衰败,还能与邪气相互对抗。如果出现发热,原本腹泻的也应该停止。现在发热与腹泻突然同时出现,再加上出汗不止,就知道这个热不是阳气恢复的热,而是阳气虚脱所表现出的热,所以会同时出现腹泻和出汗不止的症状。
张令韶说:厥阴病出现发热,一般情况下患者不会死亡,但因发热而导致死亡的有三种情况:一是烦躁得无法安卧,一是手足厥冷不停,一是出汗不止。
出现发热并且手足厥冷,到第七天又出现腹泻,这种情况病情很难治疗。
【注释】这是对上一条中“发热而厥”含义的详细阐释。发热并手足厥冷到了第七天,如果手足厥冷的症状缓解,腹泻也停止,那么病情还可以自行缓解。现在发热并手足厥冷到第七天,腹泻却没有停止,这种情况就很难治疗。上一条是因为体内有阴寒而无阳气所以患者会死亡,这一条是阴寒强盛而阳气不能恢复,所以病情难以治疗。
【集注】方有执说:手足厥冷七天并伴有腹泻,表明阴寒强盛而阳气不能恢复。
张璐说:手足厥冷、腹泻与发热,呈现出相互对立、无法并存的态势。发热并手足厥冷七天,发热持续存在,手足厥冷和腹泻也持续存在,阴阳各自走向极端,毫无协调的迹象,所以即便还没有出现烦躁症状,病情也已经很难治疗。因为治疗发热会使手足厥冷和腹泻的症状加重,治疗手足厥冷和腹泻又会使发热的症状加重,直到阴阳两绝才会停止。
腹泻时脉象沉且迟缓,患者面部稍有泛红,身体有轻微发热,同时泻出未消化的食物,这种情况必然会先出现头目昏沉、汗出的症状,之后病症才会缓解,患者还会有轻微的手足厥冷。之所以这样,是因为面部呈现的是虚阳上浮,而身体下部阳气虚弱。
【注释】脉象沉且迟缓,腹泻出未消化的食物,表明体内有阴寒。如果患者面部稍有泛红,身体有轻微发热,又说明体表有阳热。体内有阴寒,体表有阳热,那么阴寒有可能因得到阳热的化解而使病症缓解。但在病症未缓解之前,患者必然会先出现头目昏沉、汗出的症状,之后病症才会缓解。之所以如此,是因为面部上浮的虚阳与腹泻所表现的虚阴相互和顺,所以病症得以缓解。这并非是下部的阴寒格拒上部的阳气,所以患者虽然头目昏沉,但手足厥冷的症状必定轻微,肯定不像病症未缓解时那样,头目昏沉和手足厥冷的症状都很严重。
【集注】喻昌说:腹泻脉象沉迟,表明体内有寒,面部稍有泛红且有轻微发热,说明仍兼有外邪,病症必定通过出汗而缓解。但虚阳上浮的病症,必定会出现轻微的手足厥冷,这里面隐藏着很大的危机,其治疗方法应当与常规方法大不相同。六经病症都有腹泻的情况,只有少阴经和厥阴经的腹泻难治。因为邪气入里,腹泻严重就必然导致手足厥冷,手足厥冷严重也必然导致腹泻,所以对于腹泻这一病症,在少阴经和厥阴经的论述中都详细讲解。因为伤寒导致的腹泻,无论少阴经还是厥阴经的病症,其治法都可以融会贯通。
汪琥说:郁冒,是指头目之间感觉昏沉,这是阳气能够战胜寒邪,体内阳气恢复,体表气血调和,所以病症缓解。通过出汗而病症缓解,是因为阳气恢复,体内寒邪消散,营卫调和,所以出汗,并非通过解表药使患者出汗。
腹泻,泻出未消化的食物,体内有寒,体表有热,且出汗、手足厥冷的,用通脉四逆汤治疗。
【注释】这是承接上一条,进一步详细说明其含义,并给出治疗方法。腹泻泻出未消化的食物,表明体内有寒;身体有轻微发热,表明体表有热。上一条中患者无汗、面部因气血郁滞而泛红,还可期待通过头目昏沉、出汗而使病症缓解。而这一条中患者出汗且手足厥冷,已经出现了阳气亡失的变化。所以用通脉四逆汤治疗,以挽救阳气来战胜阴寒。
【集注】方有执说:腹泻所以说体内有寒,是阴气不能内守;体表有热且出汗,是阳气不能固护。通脉四逆汤能救治表里之症,使血气通畅,恢复阴阳平衡。
喻昌说:上一条是辨别病症,这一条是给出用药,两条相互阐明。然而不仅如此,少阴病腹泻泻出未消化的食物,面色泛红的,也已经使用这种治法了。
吴人驹说:有协热下痢的情况,也会出现完谷不化,这是因为邪热不能腐熟谷物,其与其他病症的区别在于脉象阴阳虚实的不同。
大量出汗,热却不退,伴有腹部拘急、四肢疼痛,又腹泻、手足厥冷且怕冷的,用四逆汤治疗。
【注释】全身大量出汗,热应该消退。如果热仍然不退,且没有其他症状,那是邪气未尽所以病症未解除。现在大量出汗,热却不退,还出现腹部拘急、四肢疼痛,并且腹泻、手足厥冷、怕冷,这是阳气在体表亡失,寒邪在体内强盛,所以用四逆汤治疗,温通经脉以战胜寒邪,使阳气恢复并收敛汗液。
【集注】方有执说:大量出汗,是阳虚导致体表不能固护;热不消退,是说邪气没有去除;腹部拘急、四肢疼痛,是津液耗损,骨骼关节不利;腹泻、手足厥冷、怕冷,是阳气亡失,体内阴寒过盛。
程知说:这里是说大汗之后出现腹泻、手足厥冷,应当赶紧回阳。大量出汗而热不退,正担心真阳会外散,若出现腹部拘急、四肢疼痛,再加上腹泻、手足厥冷、怕冷,那么体内全是阴寒之邪了。
程应旄说:这种病症大量出汗、热不退,为什么不在阳气亡失的致死病症之列呢?要知道阳气亡失是由于出汗不止导致阳气消亡,而这个病症中腹部拘急、四肢疼痛,说明汗已经止住,阳气没有亡失只是怕冷,所以可以使用温阳的方法。
大量出汗,或者严重腹泻,且手足厥冷的,用四逆汤治疗。
【注释】大量出汗且汗不能收敛的,是桂枝加附子汤的适应证;严重腹泻且泻下不止的,是理中加附子汤的适应证。现在既大量出汗,又严重腹泻不止,还出现手足厥冷,这是阳气在体表亡失,寒邪在体内强盛,不是桂枝汤或理中汤所能治疗的了,应当用四逆汤迅速恢复阳气,战胜阴寒,使出汗和腹泻停止,手足厥冷缓解,这样患者还有生机。以上三条,都是厥阴经与少阴经同病,由于少阴经寒邪太盛,所以都按照少阴经病症的治法来治疗。
【集注】喻昌说:此症没有外热混淆,阴寒之象明显。但既然大汗、大下利,阴津也会损耗。不过此时只能先以救阳为重,阳气恢复后,再慢慢调养阴津。
出现腹泻,手足厥冷且摸不到脉象,此时艾灸后若手足仍不转温,脉象也未恢复,反而出现轻微气喘,这种情况会死亡。若是腹泻之后脉象消失,手足厥冷,经过一昼夜后脉象恢复,手足转暖,患者能够存活;若脉象未能恢复,则会死亡。
【注释】腹泻、手足厥冷且无脉象,这表明体内阴寒过盛而阳气衰微。即便使用附子、四逆汤等药物,恐怕阳气也难以迅速恢复,此时应赶紧艾灸厥阴经穴位,以通复阳气。若脉象恢复,手足转暖,患者便有生机。若脉象未恢复,手足依旧不暖,反而出现轻微气喘,这是元气虚脱无法接续的气喘,意味着阳气向上脱散,所以会导致死亡。
【集注】方有执说:这种气喘必然气息短促且声音断断续续,是阳气衰绝的表现。
程知说:少阴病出现腹泻、手足厥逆且无脉象,服用白通汤后,若脉象突然出现则会死亡,若脉象逐渐恢复则能存活。厥阴病腹泻、手足厥逆且脉象消失,采用艾灸疗法,一昼夜后脉象恢复的可存活,未恢复的则会死亡。由此可见,要恢复阳气,并非盲目为之,必须是两肾之中还有些许生机可以接续,然后才能借助温灸来挽救阳气。
感染伤寒后,若出现发热、腹泻、手足厥逆,且烦躁得无法安卧,这种情况会导致死亡。若伤寒发热,腹泻极为严重,手足厥冷不止,同样会导致死亡。
【注释】伤寒发热、腹泻且手足厥逆,却又烦躁得无法安卧,这是寒邪在体内过于强盛,仅存的阳气受到扰乱。或者发热、腹泻极其严重,手足厥逆不停,即便没有烦躁症状,也属于体表阳气向外散失,体内阳气向内虚脱,所以这两种情况都会导致死亡。
【集注】成无己说:伤寒发热,说明邪气在表;腹泻、手足厥逆,表明阳气虚弱;烦躁不能安卧,意味着病邪胜过人体正气,所以会死亡。《金匮要略》提到:六腑之气在体表衰竭,会出现手足寒冷;五脏之气在体内衰竭,会出现腹泻不止。伤寒发热,表明邪气独盛,腹泻严重、厥冷不止,意味着脏腑之气衰竭,所以会导致死亡。
程知说:厥阴病,只要出现发热通常不会死亡,因为发热意味着邪气出于体表,体内病症自然会消除。但若体表发热而体内手足厥逆,腹泻不止,且烦躁不能缓解,那么发热就成为阳气向外散失的征象,进而导致死亡。
张璐说:烦躁得无法安卧,是肾中阳气外越将绝的表现。一般来说,腹泻且手足厥冷都属于危险证候,因为四肢是阳气的根本。再加上发热、烦躁不能安卧,不仅虚阳外浮显露,而且真阴也已消耗殆尽,怎能不死亡呢?