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患太阳病,用火熏法治疗,却不出汗,患者必定会烦躁不安。如果病到了传变的日期仍不解除,就一定会出现大便下血的症状,这种情况称为火邪致病。

【注释】火熏法,是古代劫汗的方法,也就是现在用火炕加温覆盖来取汗的方法。患太阳病,用火熏法治疗却不出汗,患者体内必然燥热非常严重,阴液愈发受损,阳气没有阴液的支持,无法化为汗液,所以反而导致病情不能解除。火邪侵入阴分,损伤了阴络,逼迫血液下行,所以一定会出现大便下血的症状。将其命名为火邪致病,是告诉医生应当治疗火邪,而不必专门治疗大便下血。

【集注】方有执说:躁,就是手足快速乱动;到,如同说反而,意思是白白地烦躁不安,病情却反而不能解除。汗是血液所化的液体,血液遇到热就会流动,火的性质大热,既然不能出汗,那么血液必然会横溢,所以一定会出现大便下血的症状。

程应旄说:患太阳病用火熏法治疗,想取汗却最终没有出汗,由此可知患者体内津液素来就少,因为阳气没有阴液的配合,就无法化为汗液。阴虚又受到火邪侵扰,热邪无处宣泄,所以患者会烦躁不安。

脉象浮且发热严重,反而用艾灸治疗,这是实证,却用治疗虚证的方法,热邪因为艾灸之火而妄动,所以会出现咽喉干燥和吐血的症状。

【注释】脉象浮、发热严重,表明实热在表,没有艾灸的道理,却反而艾灸,这是把实症当作虚症来治疗。所以热邪因为艾灸之火而妄动,火势炽盛,必然会导致咽喉干燥和吐血。上一条是火邪损伤阴分,逼迫血液下行,所以出现大便下血;这一条是火邪损伤阳分,逼迫血液上行,所以出现吐血。

【集注】程应旄说:表实有热,却误认作虚寒,而使用艾灸的方法,热邪无法宣泄,因艾灸之火而妄动,自然会向内攻冲。邪气束于体表,火邪攻于体内,肺金受到损伤,所以会出现咽喉干燥和吐血的症状。

汪琥说:体表有风热却反而艾灸,这是把实症当作虚症来治疗。

脉象微而数,千万不可以艾灸。如果因为艾灸而成为火邪,就会导致烦躁、逆乱,使虚者更虚,实者更实,血液在脉中耗散,艾灸的火气虽然微小,但向内攻冲的力量却很强,会烧焦骨骼、损伤筋脉,血液难以恢复。

【注释】微数的脉象,是阴虚血少的脉象特征,绝对不可以艾灸。如果误灸,艾火向内攻冲,就会导致烦躁、逆乱。烦,是因为阴被阳所扰动;逆,是指追虚逐实。阴本来就虚,再加上艾灸之火就会更虚,这就是追虚;阳本来就实,再加上艾灸之火就会更实,这就是逐实。然而血液已经耗散在脉中,艾灸的火气虽然微小,但向内攻冲的力量很强。所以会导致烧焦骨骼、损伤筋脉,血液难以恢复。

【集注】喻昌说:脉象微而数,是阴虚多热的征象,这种情况下艾灸,就会使虚的更虚,热的更热,不导致身体伤残不会停止。

程应旄说:如果是血少阴虚的人,脉象表现为微数,尤其不可以艾灸,因为血液主司濡养,濡养筋骨。如果失去了血液的濡养,那么火所到之处,骨骼必然会烧焦,筋脉必然会受损,内伤阴液,阴液没有不流散在经脉中的。

营气微弱的人,再用烧针治疗,就会使血液留滞不能运行,进而更加发热,且烦躁不安。

【注释】营气微弱,就是营血虚弱微少。营血已经虚弱微少,如果错误地使用烧针,那么营血就会干涸留滞而无法运行。哪里仅仅是烧焦骨骼、损伤筋脉而已呢,所以会更加发热,且烦躁不安。

【集注】程知说:这是说营气微弱的人要忌用烧针。阴虚就会有内热,如果用烧针来助长阳气,那么两种热邪相合,营血就不能运行,必然会出现体表更发热,体内更烦躁的情况。

唐不岩说:开始的时候,营血还能微微流动,是烧针逼迫的;之后,营血留滞不能运行,是烧针使营血枯竭导致的。

张璐说:火为阳邪,必然会损伤阴血,治疗这种情况,应当以救阴为主。

脉象浮,适宜用发汗的方法来解表邪,却用火灸的方法,邪气无法外出,反而因为艾灸之火而更加亢盛,患者腰部以下必定沉重而麻木,这称为火逆症。

【注释】脉象浮,表明有表邪,适宜用发汗的方法解表。误用艾灸,损伤了体内血液,不能出汗,反而使表邪没有出路,致使邪气因艾灸之火而更加亢盛,既没有在外烧焦骨骼、损伤筋脉,也没有在内导致吐血、衄血、大便下血,却出现腰部以下沉重、麻木的症状,这一定是患者平素体内就有湿邪在下,所以邪气从湿而化。重,就是沉重附着,沉重不移。然而不称其为痹症,是因为这不是风寒湿导致的痹症,而是因为火逆导致上下之气不能交通,所以称为火逆症。

【集注】方有执说:痹,是湿病。因为用火逆治法,火邪夹着阳邪向上逆行,阳气不能向下通达,阴气不能发挥作用,气化不能运行,水液不能排泄,所以湿邪附着在下半身,导致沉重、麻木。

程应旄说:脉象浮表明病在表,适宜用发汗解表的方法。因为用火灸,不能出汗,那么邪气就没有出路,因艾灸之火而更加亢盛,即使没有烧焦骨骼、损伤筋脉,但火邪阻滞邪气,阴气逐渐枯竭,下焦是营血所主,营气枯竭不能运行,必然会沉重附着而形成痹证,称为火逆症。这是告诉医生,想要治疗这种痹症,应当先治疗火邪。

症状表现类似伤寒,脉象却不弦紧而是弱(此处三个“弱”字,都应是“数”字,若是“弱”字,热从何来,不仅文义不通,而且医论中也无此说法)。脉数的话,病人必然口渴,若用火疗,就一定会出现谵语。脉数且发热、脉浮,通过发汗可治愈。

【按语】三个“弱”字,都应当是“数”字。如果是“弱”字,热从哪里产生呢?这不但文义不通顺,而且在相关论述中也没有这样的说法。

【注释】所谓“形作伤寒”,是说病症的表现呈现出类似伤寒的样子。但它的脉象并非弦紧,而是数,数脉意味着有热。脉浮且数,表明热在体表,属于太阳经的病症;脉沉且数,表明热在体内,属于阳明经的病症。数脉代表热,热邪侵入阳明,所以病人必然口渴。若用火疗强迫发汗,热邪会更厉害,所以一定会出现谵语。脉数的病症,虽然都有发热症状,但治疗方法有所不同。若脉浮且数、发热,治疗应通过发汗,汗出后病症可痊愈,适宜用大青龙汤。若脉沉且数、发热,治疗应通过攻下,攻下后病症可痊愈,适宜用调胃承气汤。若脉数,没有表证与里证,只是发热、口渴、谵语,不可发汗或攻下,适宜用白虎汤、黄连解毒汤清热即可。

患伤寒,脉象浮,医生用火疗强行发汗,导致阳气损耗,病人一定会惊狂,坐卧不安,此时应用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤治疗。

【注释】伤寒脉象浮,医生不用麻黄汤、桂枝汤,却用火疗取汗,汗出过多致使阳气损耗,所以出现惊狂、坐卧不安的症状。这是因火疗失误,热气攻心,并且大量耗伤津液,使神明失去依托。然而不用附子四逆汤之类药物,是因为这是火疗导致的阳气损耗。应使用桂枝汤去掉芍药,再加蜀漆、龙骨、牡蛎组成的救逆汤治疗。去掉芍药,是担心其阴性特质迟缓停滞,还会制约桂枝不能快速行于体表,从而失去救急的意义。况且已加龙骨、牡蛎来固涩防止阳气虚脱,也就无需芍药的酸收作用。蜀漆气寒味苦,寒能清热,苦能降逆,对于火邪导致的气机逆乱,是必需的药物。

【集注】喻昌说:篇章中,误服大青龙汤导致四肢厥冷、筋肉跳动而阳气损耗的,是汗出过多所致,所以用真武汤救治。这里因火疗强行发汗而阳气损耗的,是心中的元阳之神,被火逼迫而飞散混乱,所以惊狂、坐卧不安。出现这种情况,稍微耽搁一会儿,就是仙丹也难以挽救,所以用这个方剂救治。因为阳神散乱,应从阳的方面着手,桂枝汤是阳性药物,但必须去掉芍药的收敛阴气作用,才能迅速到达阳的位置。加上蜀漆,是因为蜀漆药性最为峻急,又加上龙骨、牡蛎这些有形的骨质类药物,作为载体,使神明回归本位。

桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤方

桂枝(三两) 甘草(二两,炙) 生姜(三两,切) 牡蛎(五两,熬) 龙骨(四两) 大枣(十二枚,掰开) 蜀漆(三两,洗去脚)

将上述药物研制成粉末,用一斗二升水,先煮蜀漆,煮至水减少二升,再加入其他药物,继续煮至剩下三升,滤去药渣,趁热服用。

因用火疗不当导致病情逆转,又误用攻下之法,再加上烧针,从而出现烦躁症状的,用桂枝甘草龙骨牡蛎汤主治。

【注释】所谓火逆,是说凡是因为用火疗强行发汗而导致病情逆转的情况。这里所说的火逆是因火针导致的。用火针发汗,之后又用攻下之法,火逆产生的邪气,虽然因为攻下有所减轻,但烦躁这一症状却没有消除,这是因为发汗和攻下,大量损伤了津液才导致这样。所以用桂枝、甘草来解表,龙骨、牡蛎来固护体内正气,不用专门治疗烦躁,烦躁自然就会痊愈。

【集注】喻昌说:这种病症错上加错,虽然没有出现惊狂等变证,但烦躁表明外邪还没有完全清除,同时也是真阳将要耗亡的征兆。

程应旄说:火疗导致病情逆转后又用攻下之法,里气已经虚弱,不治疗这种虚弱,又加上烧针,自然会导致亡阳。只是出现烦躁症状,而不像前条那样出现惊狂、坐卧不安,是因为热势的缓急有所不同,所以前方的用药加减稍有差异,总之不能让烦躁的假象混淆了真实病情。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤方

桂枝(一两) 甘草(二两,炙) 龙骨(二两) 牡蛎(二两,熬)

以上四味药研成粉末,用五升水来煎煮,煮到剩下二升半,滤去药渣,每次温服八合,一天服三次。

【集解】汪琥说:这个方子是由桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤变化而来,剂量减小后使用。火邪内迫,就会产生烦躁症状,虽然烦躁看似带有表邪,但不适宜用桂枝这样辛热的药物来发散,而且火逆之症已经用过攻下之法,阴血已经受伤,相比于救逆汤,似乎应当增加芍药。

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