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得了太阳病,用发汗法治疗后,却出现汗漏不止的情况,患者感觉怕风,小便困难,四肢微微拘紧,屈伸都不太方便,这种情况应该用桂枝加附子汤来治疗。

【注释】原本太阳中风,应当采用解肌的方法。要是发汗太过,汗流得像水一样不停,进而导致汗漏不止,这样患者的腠理就会大开,体表的阳气不能固护,所以会怕风。体内的津液受到损伤,膀胱的津液减少,因此小便困难。体表的津液受损后,又遭受风邪侵袭,所以四肢会微微拘紧,难以屈伸。适合用桂枝加附子汤来治疗。按照桂枝汤的服用方法来用药,是在固护阳气、收敛津液的同时,调和营卫、解除风邪。

【集注】方有执说:这是太阳中风因错误发汗导致的变证。小便困难,是因为汗漏一直不停,肯定会导致阳气耗损、津液流失。阳气耗损就会使气不足,津液流失就会造成水道枯竭。而且小便的排泄是由膀胱主管。膀胱本来就属于太阳经,并且是诸阳主气的地方,气不足的话,气化功能就无法正常运行了。

程知说:这是阳气和阴液都损耗了,又有外部风邪侵入,和真武汤证稍有不同。真武汤是用来救治因里寒导致的亡阳之症,重点在于回阳;桂枝加附子汤是用来救治因表寒漏风导致的病症,重点在于温通经络。

桂枝加附子汤方

在桂枝汤的药方里,加入一枚附子,其他的按照桂枝汤的方法来。

【集解】柯琴说:这个方剂是把附子加到桂枝汤中,主要是为了大补体表的阳气。体表阳气致密了,漏汗自然就会停止,怕风的症状也会消除。汗止住了,津液恢复,小便就会通畅,四肢也会变得柔软。汗漏不止和大汗出的情况看似相同,但病情的变化却不一样。吃了桂枝汤或麻黄汤后,大汗出而且特别烦躁口渴,这是阳气陷入到里,此时急需救阴,所以用白虎加人参汤。吃了桂枝汤或麻黄汤发汗后,汗漏不止但不烦躁口渴,这是阳气在体表耗散,急需救阳,所以用桂枝加附子汤。总之,使用发汗的方剂,如果桂枝用得不当,阳气陷入里的情况就比较多;麻黄用得不当,阳气在体表耗散的情况就比较多。因为桂枝汤中有芍药而没有麻黄,所以即使出汗很多,体表的毛孔还能自行闭合,一般不至于阳气在体表耗散。

吃了桂枝汤,大量出汗之后,出现非常烦躁口渴而且不能缓解的症状,脉象洪大,这种情况应该用白虎加人参汤来治疗。

【注释】非常烦躁口渴,这是阳明经的症状。脉象洪大,是阳明经的脉象。中风的邪气,在服用桂枝汤、大量出汗后,病症没有缓解,反而出现非常烦躁口渴、脉象洪大的情况,这说明邪气已经传入阳明经,津液被大量出汗所损伤,导致胃中干燥。应该用白虎加人参汤,清热生津,这样烦躁口渴的症状自然就会消除。

【集注】张璐说:白虎汤实际上是解除体内蕴蒸的热,不是治疗体表轻微的热。以前有人认为石膏辛凉,能够解除阳明经的风热,如果不配上麻黄、葛根之类的药物,怎么能作用到体表呢?这种说法看似正确,实际上是错误的。因为阳明经在经的邪气,即使有大热但不烦躁口渴,自然有葛根汤、桂枝加葛根汤等治疗方法,并不需要借助石膏。

白虎加人参汤方见《阳明篇》。

患太阳病三天了,发汗之后病症没有缓解,出现像热气蒸腾一样发热的情况,这表明病已经入胃了,应该用调胃承气汤来治疗。

【注释】患太阳病三天,发汗后热没有退,如果还是一阵一阵发热、有汗而且病症不缓解,这说明太阳表证还没有解除,那就应该用桂枝汤来调和。现在是像热气蒸腾一样发热,有汗但病症不缓解,这属于阳明里证不调和,所以要用调胃承气汤。

【集注】程应旄说:太阳病才三天,病程还不算长,为什么发汗后病症不缓解就说病入胃了呢?这是因为患者平素胃中燥热就比较厉害,所以其他表证虽然解除了,但汗和热还是没有缓解。只看这个热,像蒸笼里热气蒸腾一样旺盛,就知道汗肯定是连绵不断地流,这就是大便已经干结的征兆,所以说病入胃了。热虽然聚集在胃里,但还没有出现潮热、谵语等症状,用调胃承气汤,是在下法中采用中和的治法,因为病程还不长。

汪琥说:这里说太阳病,不能拘泥于患病天数,只要看到有病症属于胃的情况,就可以用下法。病才三天,已经发过汗了,这个热是从体内往体表蒸腾,不是表邪没有解除,而是太阳经的邪气转归到胃里了,所以病热不能解除。

调胃承气汤方见《阳明篇》。

患太阳病,发汗之后,出现大汗淋漓,致使胃中津液干涸,患者烦躁不安,难以入眠,想要喝水,此时应少量地给患者饮水,使胃气调和,病症就会痊愈。若此时脉象浮,小便不利,伴有轻微发热,且口渴严重,喝水也无法缓解,就应当用五苓散治疗。

【注释】患太阳病,发汗之后,或者出现大汗淋漓的情况,都会导致体内津液损耗,胃中津液干涸,从而引发烦躁,难以入眠,想要喝水。此时应当少量多次地给患者饮水,以滋润胃中燥气,使胃气调和,病症即可痊愈。倘若给患者饮水后,胃气仍然不调和,并且脉象浮,小便不利,伴有轻微发热,口渴严重,喝水后很快就又口渴,这表明太阳经表邪尚未解除,同时膀胱内已经形成水饮。经典中说:膀胱是储存津液的器官,通过气化作用才能排出尿液。如今邪热熏蒸,耗干了现有的津液,喝下的水又无法正常运化,新的津液无法生成,津液匮乏,身体就会不断寻求水分自救,所以喝水后很快就又感到口渴,难以止住。使用五苓散,是因为它既能解表散热,又能使水液输送到膀胱,恢复气化功能,从而使津液生成,热渴症状缓解,小便也会通畅。

【集注】张兼善说:白虎汤治疗的是表证已解,邪气传入里而出现烦渴的病症。如今脉象浮,身体有轻微发热且口渴,这表明表邪尚未完全解除,所以使用五苓散,借助桂枝的辛散之性,调和肌表以解除轻微发热。白术、泽泻、茯苓等药味淡渗湿,能化水生津,从而缓解燥热口渴。

喻昌说:脉象浮本应使用桂枝汤,为何改用五苓散呢?这是因为热邪遇到水后,虽然不能完全解除,但势必会衰减大半。所以出现轻微发热且小便不利,形成消渴的症状,此时水饮内停的症状具备,所以不能单纯解表,而要表里双解。凡是喝水多但小便少的情况,就称为消渴。里热与水饮都比较严重,不能单用桂枝汤解肌,所以要兼用利水之法,只有五苓散能起到全面的功效。

程应旄说:“微热”这个词,要和下一条的“发热”对照来看。下条提到发热在表,说明病邪侵犯人体还不深,所以邪热积聚,排斥水液。这里说微热,表明表热侵犯人体已经较深,所以热邪郁结,耗损津液。因此不仅饮水的方法不同,而且五苓散在前后两种情况下的主治病症也有所区别。

患中风症,出现发热症状,六七天了仍未解除,并且伴有烦躁,这既有表证又有里证。患者口渴想要喝水,但水喝下去就呕吐,这种情况叫做水逆,应当用五苓散治疗。

【注释】患中风症出现发热,六七天没有缓解且伴有烦躁,这表明存在表症。口渴想要喝水,水喝下去就呕吐,这表明存在里证。如果口渴想要喝水,水喝下去能正常消化,就像前一条所说的胃中津液干涸,少量多次饮水,使胃气调和就能痊愈。如今口渴想要喝水,水喝下去却不能消化,反而向上逆行呕吐,所以叫做水逆。探究呕吐的原因,是因为邪热入里,与水饮相互作用,导致三焦失去了正常的蒸化功能,不能通调水道,将水液下输到膀胱,致使饮热在上相互阻隔,水液在下没有去路,所以水喝下去就呕吐,小便也必然不利。应当使用五苓散这类辛甘淡渗的药物,外解肌表之邪,内利膀胱水饮,多喝热水,使患者出汗、排尿通畅,这样表里之症就能同时解除。

【集注】方有执说:中风发热,必然自汗出,六七天不缓解且烦躁,是因为汗出过多,损耗津液,导致体内燥热。“表”是就外表症状未解除而言,“里”是就烦躁口渴属于腑证而言。想要喝水,是因为燥热严重,希望得到水的解救。水喝下去就呕吐,是因为体内有伏饮,所以外部的水无法进入。因为伏饮也是水,新喝的水遇到伏饮,就会涌溢而出,相互格拒,所以叫做水逆。使用五苓散,能表里双解,出汗后病症就会痊愈。

喻昌说:伤风证原本就有汗,因为有汗,拖延多日没有采用解肌的方法,汗出虽多,只是徒然损耗津液,表证始终没有解除,反而更加烦躁口渴,邪气进入腑中,喝水就呕吐,称为水逆。这是热邪挟带着积聚的水饮上逆,所以外部的水被阻隔而不能进入。服用五苓散,饮用热汤,出汗后表里之症就能同时解除,这是一举两得的方法。

五苓散方

猪苓(十八铢,去掉黑皮)、茯苓(十八铢)、泽泻(一两六铢)、白术(十八铢)、桂(半两)

将以上五味药制成散剂,再放入石臼中进一步打碎。用米汤调和一方寸匕的药散服用,每日服用三次。多饮用温热的水,出了汗病就会痊愈。

【方解】这个方剂,是针对太阳经邪热传入膀胱腑,水气不能正常运化,治疗膀胱及其表里相关病症的药物。它主要治疗两种情况,一是水逆症,即水喝下去就呕吐;二是消渴症,即水喝下去很快就又口渴。膀胱是储存津液的器官,通过气化作用才能排出尿液。邪热侵入膀胱,与水相互结合引发病症。如果水的势力强于热,那么水就会壅滞不能运化,水液蓄积在上部,所以水喝下去就呕吐,这是因为膀胱的气化功能失常,导致小便不通畅。如果热的势力强于水,那么水就会被热灼伤,水液在上部被消耗,所以水喝下去很快就又口渴,这是因为膀胱的津液枯竭,导致没有尿液排出。这两种病症都有小便不利的症状,所以都可以用五苓散来主治。如果小便自然通利,就不能使用五苓散,否则恐怕会进一步重伤津液,因为这种情况属于阳明经里证,所以不能用。由此可知,五苓散并非专门治疗水热的方剂,而是治疗水热导致小便不利的主方。以泽泻为君药,其性味咸寒,咸味能入肾与膀胱水腑,寒性可克制热邪;以茯苓、猪苓为佐药,它们味淡渗湿,能通调水道,使水液下输到膀胱,从而使水与热一起泻出;用白术燥湿、健脾,增强脾土功能,就像筑起堤防来制约水液;用桂枝辛温,宣通阳气,蒸化三焦以推动水液运行。泽泻得到茯苓、猪苓的辅助,下降利水的功效加倍,于是小便通利,水液不再蓄积。白术借助桂枝的作用上升,通阳的效果迅速,阳气升腾,津液得以运化,口渴自然就止住了。如果发热症状没有解除,把桂换成桂枝,服药后多喝温热的水,让身体出汗,病就会痊愈。由此可知,这个方剂不仅能治疗水液停蓄、小便不利的里证,还能解除因水液停蓄而发热的表证。在五苓散基础上加人参,名为春泽汤,其用意主要在于助气化以生津液。加茵陈名为茵陈五苓散,治疗湿热黄疸,表里正气不实,小便不利的病症,效果显着。

【集解】程应旄说:太阳经为标,膀胱腑为本。中风发热,是标受到邪气侵袭。六七天不缓解,表明标邪已经传入膀胱,这就叫做“犯本”。五苓散与麻黄汤、桂枝汤虽然都是治疗太阳经的方剂,但一个是解肌治疗表证,一个是利小便治疗里证,针对标与本的主治各有不同。

【按语】此条所说的有表里证,并非指发热有汗、口干烦渴、水喝下去能消化、小便自然通利这种太阳经与阳明经的表里证。而是指发热无汗、口润烦渴、水喝下去就呕吐、小便不利这种太阳经与膀胱腑的表里症。这条病症虽然没有明确指出无汗、小便不利的症状,但如果出汗且小便通利,那么喝下的水就能从体表发散或从下焦排出,必然不会出现水逆的症状。仲景使用五苓散时,让患者多喝暖水以使出汗病愈,其目的在于利水发汗,所以可知必定存在无汗、小便不利的症状。

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