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桃核承气汤方

桃核(去皮尖,五十个) 桂枝(三两) 大黄(四两) 芒硝(二两) 甘草(炙,二两)

上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,纳芒硝,更上火微沸,下火,先食温服五合,日三服,当微利。

得了太阳病六七天,体表的症状还在,这时脉象却微弱且沉。按常理可能会以为会出现结胸之症,但却没有。病人出现发狂的表现,这是因为热邪郁结在下焦,少腹部应该会发硬胀满。如果小便正常通畅,那么通过下血,病就会好。之所以这样,是因为太阳经的邪热顺着经络,在体内形成了瘀血与热邪互结的状况,这种情况适合用抵当汤来攻下瘀血。

【注释】患太阳病六七天,表证仍然存在,正常情况下脉象应当是浮大。如果脉象呈现微弱而且沉的状态,这种情况意味着外在有太阳经的表证,而内在出现类似少阴经病的脉象,这属于麻黄附子细辛汤主治的病症。或者,病邪入里的话,就会出现结胸症或者脏结症。如今,既没有太阳经与少阴经兼病的症状,又没有出现结胸证或脏结证,然而病人却出现发狂的症状,由此可知,这是太阳经的邪热循着经络传变,没有结聚在上焦的卫分,而是结聚在了下焦的营分,所以少腹部应当出现硬满的症状。而小便通利,这表明是下焦有瘀血蓄积。说“下血乃愈”,意思是如果瘀血不能自行下行排出,就必须采用攻下之法,因为除了抵当汤,其他药物都不足以驱逐瘀血,使瘀血下行,这是极为恰当且不可更改的治法。

【集注】喻昌说:瘀血蓄积达到使人发狂的程度,说明热邪已经严重侵扰心神,此时桃核承气汤的药力不足以推动瘀血下行,桂枝也无法驱散这样的邪热。非得使用像“单刀直入”般药力强劲的方剂,否则必定不能攻克病邪取得疗效,所以将这个方剂命名为抵当汤。“抵”,意思是“至”,表示这是极为恰当且不可更改的良方。

张璐说:邪气结聚在胸部,就用陷胸汤来涤除水饮;邪气结聚在少腹部,就用抵当汤来驱逐瘀血。

程知说:脉象微弱且沉,表明邪气结聚在里。表证仍然存在,却没有形成结胸,这说明太阳经顺着经络传来的邪气,没有结聚在上焦,而是结聚在下焦。小便通畅,这表明是血液方面的病变,而气分没有病变。

程应旄说:热邪结聚在气分,就会出现小便涩滞;热邪结聚在血分,就会形成瘀血蓄积。既然瘀血已经蓄积且不能流通,那么若不大量促使瘀血下行排出,疾病就无法痊愈。

抵当汤方

水蛭(熬,三十个) 虻虫(熬,去头足,三十个) 大黄(去皮,破六片,三两) 核桃(去皮尖,二十个)

以上四味药,加入五升水,煎煮至剩下三升,滤去药渣,趁热服用一升。如果服药后瘀血没有下排,就再服一升。

患太阳病,出现身体发黄,脉象沉而涩滞,少腹部硬满的症状。如果此时小便不通畅,说明不是瘀血症;如果小便通畅,并且病人表现出类似发狂的状态,这就可以确定是瘀血症,应当使用抵当汤治疗。

【注释】这一条承接上一条,详细阐述脉象和症状,相互阐发其中的含义。患太阳病,不管是中风还是伤寒,如果出现身体发黄、脉象大、腹部胀满、小便不利,同时伴有头部出汗的,这是湿热导致的黄疸,并非瘀血症。如今身体发黄,脉象沉结,少腹硬满,小便通畅,病人如同发狂,这就是瘀血症,而不是湿热症,所以适宜用抵当汤来攻逐瘀血。

【集注】方有执说:“谛”,是审察、确定的意思。说这样就可以确定是瘀血症,再没有疑问,必须使用抵当汤,这是提醒人们不要犹豫。

程知说:身体发黄、脉象沉结、少腹硬满,这三种症状都是下焦蓄血的表现。然而,这还与胃热导致的发黄症很相似,所以应当通过小便的情况来辨别。如果少腹满并且小便不通利,那就是无形的气分病症,属于茵陈蒿汤的适应证;如果少腹硬满并且小便通畅,那就是有形的血分病症,属于抵当汤的适应证,这是毫无疑问的。

汪琥说:按照本文所说“小便不利者”之后,仲景没有说明治法。成无己的注释说:可以用茵陈蒿汤。《伤寒补亡论》说:用五苓散。《伤寒后条辨》说:属于茵陈五苓散的适应症。这三个方剂可以选择使用。

外感伤寒,体内有热,少腹部胀满,正常情况下应该小便不通畅,现在小便反而通畅,这表明体内有瘀血,应当采用攻下之法,适宜服用抵当丸。

【注释】这一条承接上一条,讲述的是症状相对较轻的情况,通过相互对照来阐明其中的医理,进而斟酌合适的治疗方法。外感伤寒病,当病邪影响到营分时,体内的热邪持续存在,郁伏在营分之中。此时,营分有热,血液如果没有顺着经络妄行导致鼻出血,就会顺着经络下行,蓄积在膀胱。少腹部是膀胱所处的位置,所以会出现少腹部胀满的症状。通常来讲,如果小便不通畅,那就意味着病在卫分,是水液停聚所引发的;而现在小便反而通畅,这就说明病在营分,是有瘀血蓄积。按照治疗的原则,应当采用攻下瘀血的方法,原本适宜用抵当汤。但鉴于症状较轻,所以将抵当汤改变剂型制成丸剂,以较小的剂量,让药力缓慢地发挥作用,不可像使用抵当汤那样大量、猛烈地用药。

【集注】方有执说:上一条所用的方剂,在这里将汤剂改成了丸剂。虽然名为丸剂,但还是像煮汤剂一样进行煎煮服用。汤剂的作用是快速地荡涤病邪,丸剂的作用则较为缓和。把汤剂改成丸剂,却又不完全摒弃汤剂的煎煮方式,大概是想达到一种想要缓和药力,却又不完全失去荡涤病邪作用的目的。

程应旄说:少腹部胀满,是因为热邪侵入气分,进而影响到津液的代谢,正常情况下应该出现小便不通畅的症状。如今小便反而通畅,由此可知,所蓄积的并非津液,而是瘀血。瘀血因为热邪的影响而出现胀满结聚的情况,所以需要使用抵当汤来治疗。但为了使药力更缓和,将其制成丸剂,并且连药渣一起煎煮后服用,这样能够让药力直接抵达瘀血所在的部位,从而清除体内原有的热邪,荡涤新形成的瘀血,达到从根本上治愈病症的目的。

抵当丸方

水蛭(熬,二十个) 虻虫(熬,去翅足,二十个) 桃核(去皮尖,二十五个) 大黄(三两)

将以上四味药,捣细过筛后做成四丸,取一升水,放入一丸药煎煮,煮取七合药液后服用。一昼夜的时间内应该会下血,如果瘀血没有下排,就再服用一丸。

【集解】柯琴说:膀胱是水液汇聚之处,原本并非容纳和蓄积血液的地方。少腹部,是膀胱所在的部位。热邪结聚,少腹硬满,正常情况下应该小便不利,然而现在反而通利,这说明病不在膀胱内部,而是在少腹里面。随着经络运行的营血,因为瘀热而结聚在少腹内部,并非在膀胱内部。所以虽然小便通利,但少腹硬满拘急的症状依旧存在,这是瘀血蓄积在少腹。热邪在内肆虐,扰乱神魂,所以患者会发狂;瘀血阻滞,营血不能正常运行,所以脉象微弱且沉;营血运行不畅,气的流通也会受到影响,所以脉象沉而涩滞;营气不能周流全身,就会出现身体发黄的症状。患者能消食且容易饥饿,是因为胃火炽盛;大便反而容易解出,是因为有瘀血的濡润;大便颜色发黑,是瘀血变化的表现;容易健忘,是因为血液不能滋养,导致神志不清。这些都是瘀血的征象,若非药力极其峻猛的方剂,不足以直捣病之根源,而抵当汤正可担当此重任,所以取名为抵当汤。水蛭善于吸食血液,且生活在水中,虻虫善于吮吸血液,在陆地上活动能力很强,选取这两种分别来自水陆且善于吸血的虫类来攻逐瘀血,是因为它们具有同气相求的特性;再佐以苦温的桃核,以推陈出新,配以苦寒的大黄,来荡涤邪热,所以名为抵当汤。如果热邪虽然炽盛但患者并未发狂,少腹只是胀满而没有发硬,那么就应该减小药剂的用量,制成丸剂,用缓和的方式治疗。如果表证已经解除,少腹拘急结痛,患者出现类似发狂的症状,这又属于转属阳明的病症,此时使用调胃承气汤,加入桃仁、桂枝来行血,使其微微通利,胃气得和病症就会痊愈。这就是桃核承气汤治疗作用相对缓和的原因。

外感伤寒,经过峻烈攻下之后,又进行发汗,此时出现胃脘部痞闷不舒,并且伴有怕冷的症状,这表明表症还没有解除。这种情况下不可以先治疗痞证,应当先解表,表证解除后才可以治疗痞证。解表适宜用桂枝汤,治疗痞证适宜用大黄黄连泻心汤。

【注释】伤寒病,先采用峻烈攻下之法,之后又发汗,这种先下后汗的治疗顺序是错误的。这样会使邪热内陷,导致胃脘部痞结。按照常规治法,此时应该攻下里热。但如果患者有怕冷的症状,说明表症还没有完全解除。既然表证没有解除,就不能先治疗痞证,而应当先解表,表证解除后才能治疗痞证。之所以解表适宜用桂枝汤,是因为这是已经经过发汗、攻下后的表证;而用大黄黄连泻心汤治疗痞证,是因为这是表证解除后里热导致的痞证。

【集注】《活人书》说:大致来说,结胸证和痞证都应该用攻下之法,然而表证没有解除的,不可以攻下。

方有执说:这里的“表”不是疾病刚开始时的表证,而是攻下之后又发汗,使得表气疏松、卫表不固的“表”。“解”如同“救”的意思,就像解渴、解急这类表述一样。“解表”与“发表”不同,伤寒初起的表证应当用发汗之法,所以用麻黄汤;这里是发汗之后的表证,应当用解肌之法,所以说适宜用桂枝汤。

张璐说:经过峻烈攻下之后又发汗,先治里后解表,治疗顺序颠倒错误。最终导致已经内陷的邪气痞结在胃脘部,同时伴有怕冷的症状,说明表邪并没有因为发汗而减弱,这种情况下就不能再急于攻下痞证,应当先采用解肌的方法治疗表证,表证解除之后,再用大黄黄连泻心汤攻下邪热凝聚所导致的痞证,这样才符合治疗法则。

大黄黄连泻心汤方

大黄二两、黄连一两。

以上两味药,用滚开如麻的沸水二升浸泡,片刻后绞榨去掉药渣,分两次温服。

【方解】对于痞证这种本为虚邪导致的病症,却使用大黄、黄连这样的药物,怎能不引起后人的疑惑呢?然而仲景让人产生疑惑的地方,恰恰也是让人理解其精妙之处的关键。只因后人没有仔细研读,未掌握正确的方法,竟然采用常规煎煮的方式服用,这就与仲景的原意大相径庭了。看他用如麻般滚沸的开水浸泡大黄、黄连,稍等片刻就绞榨去掉药渣,这样仅仅获取了药物无形的气,而不注重其有形的味道,这是取其气味都比较淡薄的特点,不会导致严重的泻下。虽说此方剂是用于治疗痞症,但用药的精妙之处,实在难以想象。

脉呈现浮紧之象,本应解表,却反而用攻下之法,使得紧脉所主之邪反而入里,进而形成痞证。此时用手按压痞的部位,感觉柔软,这仅仅是气机阻滞不畅所导致的痞塞而已 。

【注释】伤寒病脉象浮紧,不发汗就误用攻下之法,原本浮紧的脉象就会变为沉紧,这是寒邪内陷导致形成痞证的脉象表现。按触痞处感觉柔软,意思是不坚硬、不疼痛,只是气机痞塞不畅快而已。这是甘草泻心汤的适应证。

【集注】程应旄说:误下导致形成痞症,错误既在于对病症的判断,更在于对脉象的误判,那么救治的方法,仍然应当综合依据脉象与病症来确定治疗方案。紧脉反而入里,即浮紧的脉象变为沉紧,表明表邪内陷而不能消散,只能郁积在胃脘部,所以形成痞证。

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