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猪苓汤方

猪苓(去皮)、茯苓、阿胶、泽泻、滑石(打碎。各一两)

以上五味药,加水四升,先煮猪苓、茯苓、泽泻、滑石四味药,煮取二升,去掉药渣,加入阿胶烊化溶解,每次温服七合,一日服三次。

【方解】赵羽皇说:仲景创制猪苓汤,用来治疗阳明、少阴二经的水热之症。然而其主旨全在于益阴,并非单纯利水。因为伤寒表虚时,最忌讳阳气耗散,而里虚时又担心阴液耗损。这里所说的阴液耗损,指的是肾中的阴液与胃中的津液。所以阴虚的人,不但大便不可轻易攻下,小便也忌讳通利过度,倘若阴虚之人过度渗利小便,那么津液反而会耗竭。方中阿胶质地黏稠,能养阴润燥;滑石性质滑利,能清热利水;再佐以猪苓、茯苓渗湿泻下,既能疏泄浊热而不使其壅滞瘀积,又能滋养真阴而不会过于枯燥,是利水而不伤阴的良方。所以利水的方法,在太阳经用五苓散,是因为太阳经主管寒水,所以加桂枝来温通,这是通过暖肾来促进水液运行;在阳明、少阴经用猪苓汤,是因为这两经都关系到津液,特意用阿胶、滑石来润燥,这是滋养无形的阴液来运行有形的水液。虽然都是利水之法,但用药的寒热温凉截然不同,只有明达之人才能知晓。

脉象浮而大,心下反而坚硬,有热象。如果病属里(脏),可以攻下,不可发汗;如果病属表(腑),不可使小便频数。因为小便频数会导致大便干结,汗出多则热邪容易痊愈,汗出少则大便困难,若脉象迟缓,暂时还不可攻下。

【注释】“属脏”,指的是病在里;“属腑”,指的是病在表。“溲”,指的是小便。脉象浮而大,这是太阳经与阳明经的脉象。浮脉主表,大脉主里,现在太阳经浮脉所主的表证未解,而心下反而坚硬,表明阳明经的里证也较为急迫,此时应权衡是发汗还是攻下。假如里有热邪结实之象,攻下是毫无疑问的,不必先发汗解表。如果没有热邪结实之象,而仅有浮脉所主的表证,不但不能攻下,即便小便不利,也不能利小便,仍应当解表。这是因为担心小便频数、汗出过多,会耗亡津液,导致大便干结,从而使热邪更加结实。如果汗出少且脉象迟缓,即便有大便干结,里实也尚未形成,同样不可攻下。

【集注】王肯堂说:《伤寒论》提到脉象浮大,反而发汗、攻下是错误的治法。这里因为心下坚硬且有热象,可知邪气已传入里,所以要舍弃脉象而依据症状来论治。对于大便干结的情况,可以攻下;对于小便,却不可以通利,这是为什么呢?回答是:攻下大便可使内热消除,通利小便则会损伤津液。

林澜说:心下坚硬与腹部坚硬胀满不同。腹部坚硬,表明邪气已经结聚成实,而这里仅是心下坚硬,自然与那种非攻下不可的情况不同。将“腑”与“脏”对举来说,是为了表明一种是邪气入里,一种仍是邪气在表的意思。

阳明病,脉象迟缓,进食难以吃饱,吃饱后就会稍微感到心烦、头目眩晕,必然小便困难,这是将要发生谷疸的表现。即便使用攻下之法,腹部胀满依然照旧,之所以这样,是因为脉象迟缓的缘故。

【注释】患阳明病,不大便,进食后仍像饥饿一样,但进食后就腹部胀满,脉象数的,属于胃热,是可以攻下的证候。如今脉象迟缓,迟脉主中焦有寒,中焦有寒就不能运化谷物,所以虽然饥饿想要进食,却难以吃饱,吃饱后就会烦闷,这是脾胃健运功能失常。清阳之气受阻不能上升,所以头目眩晕;浊阴之气受阻不能下降,所以小便困难。食物郁积、湿邪瘀滞,这是将要发生谷疸的征兆,与阳明热湿导致的腹部胀满、发黄不同。即便攻下,腹部胀满暂时减轻,但不久又恢复原样,之所以这样,是因为脉象迟缓,中焦有寒。

【集注】方有执说:迟脉表示寒邪不能运化谷物,所以进食难以吃饱。湿邪郁积而熏蒸,气机上逆而不能下行,所以稍微感到心烦、头目眩晕、小便困难。疸,就是黄疸病。谷疸,是水谷之湿邪蒸发而导致身体发黄。

张璐说:攻下后腹部胀满依然如故,这是因为腹部胀满已经是邪气内陷,脉象迟缓表明胃气不实,只是攻下糟粕,疾病既不能解除,反而会对身体造成损害。阳明症本来应当攻下,阳明病发展到腹痛,尤其应当紧急攻下。唯独这一证候,攻下后腹部胀满必然照旧,因为脉象迟缓则胃气空虚,津液不充足,这种胀满只不过是虚热内盛,与热邪结聚应当攻下的情况不同。由此可见,脉象迟缓、胃气虚弱,不但攻下没有益处,即便发汗、利小便的方法也不可用,只应当用调和之法,比如用甘草干姜汤,先温补中焦,然后少量给予调胃承气汤来微微调和胃气就可以了。

程应旄说:热邪蓄积形成黄疸的腹部胀满,攻下可以消除。而这种情况是水谷之气不能宣泄,是胃气虚寒导致的,攻下会使胃虚的情况更加严重。所以腹部胀满依然如故。

阳明病,如果是中焦有寒,就不能进食,小便不利,手足不断出汗,这是将要形成固瘕的表现,大便必然起初干结,后面稀溏。之所以这样,是因为胃中寒冷,水谷不能分别清浊。

【注释】阳明病若为内热,就会不大便,能进食,小便通畅,手足不断出汗,这是可以攻下的证候。现在中焦有寒不能进食,小便不利,即便手足不断出汗,也不可攻下,这是因为中焦有寒将要形成固瘕。怎么知道呢?因为大便必然起初干结,后面稀溏。之所以这样,是因为胃中虚寒,水谷不能分清泌浊,所以小便不利,大便必然稀溏。

【按语】“不能进食”与上一条“进食难以吃饱”,同样是不能腐熟水谷。“小便不利”与上一条“小便困难”,同样是不能将水液下输至膀胱。唯有“手足不断出汗”与上一条“吃饱后稍微感到心烦、头目眩晕”不同,上一条是将要发生谷疸,这一条是将要形成固瘕,都是胃中寒冷所致。上一条因为稍微感到心烦、头目眩晕,阳气郁于中上焦,所以不发生泄泻而发生黄疸;这一条因为手足出汗,阳气趋于四肢,所以不发生黄疸而发生泄泻。另外,上一条中焦有寒进食难以吃饱,无汗,小便困难,将要发生谷疸,是因为还能少量进食、稍微感到心烦,说明还有阳气。这一条中焦有寒不能进食,手足冷汗,小便不利,将要形成固瘕,这是寒湿不能运化,属于纯阴之证。固瘕,就是大瘕泻,俗称为溏泻。“固”,是指时间长久不止。

【按语】人的汗如同天地间的雨,阴阳调和而后有雨,阳气亢盛则热而雨少,阴气过盛则寒而雨多,人的汗也是如此。四肢手足属土,土主脾胃,如果脉象大,汗出如热气蒸腾般发热,就是阳盛可攻下的证候;如果脉象迟缓,汗出如细雨般寒冷,就是阴盛可温阳的证候。

【集注】程应旄说:水谷不能分清泌浊,大多属于湿热偏渗。这里特别指出胃中寒冷,是想让人知道疾病根源在于寒,应当从寒证论治,关键不在于小便。

太阳病,寸部脉象和缓,关部脉象浮,尺部脉象弱,患者发热、出汗,又怕冷,不呕吐,但心下痞满,这是医生误用攻下之法导致的;如果没有经过攻下,患者不恶寒而口渴,这表明病已转属阳明。小便频数的,大便必然干结,即便十几天不大便,也没有痛苦。口渴想要饮水,应当少量给予,并且按照恰当的方法救治。如果口渴,小便不利,适宜用五苓散。

【按语】“但以法救之”这五个字,应当是“若小便不利”,这样才与上文“小便数”以及下文“渴者”的意思相符合。此处写这样不针对病情紧急救治的文字,实在没有意义,必定有遗漏错误。王三阳也说:此处五苓散难以应用,不然经文“渴者”之后,应当有缺漏的文字。

【注释】太阳病,脉象浮缓而弱,这是中风的脉象;发热、出汗、怕冷,这是中风的症状。不呕吐说明里气调和,为何会有心下痞满的症状呢?这必定是医生误用攻下之法导致的。如果没有经过医生攻下,邪热自然传变入里,患者不恶寒而口渴,这表明邪气已离开太阳经,转属阳明经。如果小便频数,大便必然干结,然而即便十几天不大便,却没有胀满或疼痛的痛苦,这仍然属于虚燥而不实的干结,不可贸然攻下,等待即可。如果患者口渴想要饮水,必然是胃中干燥,应当少量给予水来滋润胃。如果患者小便不利且口渴,这又是水液停聚不能运化,适宜用五苓散来疏导停聚的水液。因为病在膀胱,所以仍然治疗太阳经而不治疗阳明经。

【集注】张兼善说:十几天不大便,却不用攻下之法,为什么呢?回答是:这并非热邪结聚,虽然不大便,但没有潮热、谵语等可攻下的症状,应当谨慎,不要因为天数久就轻易攻下。

喻昌说:寸部脉象和缓、关部脉象浮、尺部脉象弱,发热、出汗、怕冷,完全是太阳中风未愈的症状,假如没有误下,怎么会出现心下痞结呢?如果没有误下,太阳经的病症必然会逐渐传经,以至于不恶寒而口渴,显然邪气已传入阳明。然而阳明的津液既然偏渗到小便,那么大肠就会失去润泽而大便干结,这与肠中热邪结聚自是不同,所以十几天不大便,也没有痛苦。

汪琥说:小便频数,大便干结,仲景的论述中为何没有治法呢?这正是仲景认为不需要用药的情况,等待人体阴阳自然调和,那么小便就会逐渐减少,大便必然会自行排出。

阳明病,出现心下坚硬胀满的,不可攻下。若攻下后导致泄泻不止的,会死亡;泄泻停止的,疾病可痊愈。

【注释】这是进一步说明上条中提到的,心下痞硬、不大便,十几天没有痛苦,若误攻下所产生的变证。阳明病若不是胃家实证,仅见心下坚硬胀满,不可攻下。如果攻下,患者泄泻不止,就会正气虚脱而死亡。若患者泄泻自行停止,邪气消退,疾病还是可以痊愈的。

【集注】汪琥说:有人问,结胸症同样是心下坚硬胀满,为何又属于可攻下的范畴呢?这是因为结胸证,心下坚硬胀满且疼痛,属于胃中结实,所以可攻下;而本证不痛,应当是虚硬虚满,与半夏泻心汤证的心下痞硬大致相同,所以说不可攻下。

各种虚症,不可攻下,若攻下就会出现严重口渴。此时想喝水的,较容易痊愈;厌恶水的,病情会加重。

【注释】虚证患者使用攻下之法,会使虚症更严重,阴津消亡,自然会严重口渴。想喝水的,表明阳气尚存,所以容易痊愈;如果厌恶水,说明阳气已经衰竭,就难以痊愈了。

【集注】程应旄说:各种虚证,阳气津液、阴液必然有所损耗,所以攻下后会严重口渴;想喝水的是阴液耗损,厌恶水的是阳气耗损,所以有痊愈和病情加重的分别。由此可知,仲景担心误下助长阴寒,比担心误下耗亡阴液更为重视。

剧烈攻下之后,又发汗,出现小便不利的情况,这是因为津液耗损的缘故,不要进行治疗,等到小便通利,必然会自行痊愈。

【注释】剧烈攻下之后,又发汗,会严重耗损津液,小便应当减少,这是因为体内水液枯竭。“勿治之”,是说不要通利小便。必须等待津液恢复,小便自然通利,疾病必然会自行痊愈。

【集注】程知说:这是说攻下之后又发汗,有等待津液自行恢复的方法。如果强行通利小便,那么膀胱气化功能不能正常运行,会加重腹部坚硬胀满、气喘、腹胀等症状,这是很明显的,所以应当以不治疗作为治疗方法。

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