少阴病,出现恶寒,身体蜷缩,并且下痢,手足厥冷的,难以治疗。
【注释】这一条是进一步阐述上条中手足逆冷难以治疗的含义。恶寒、身体蜷缩而卧,虽然是少阴病的症状,但不至于死亡。如果下痢不停,手足厥冷不能恢复温暖,这是只有阴寒而没有阳气,即便没有呕吐、下痢、烦躁等症状,也难以治疗。
【集注】喻昌说:阴寒过盛而阳气全无,即便使用四逆汤等方剂,在阳气几乎消失殆尽的情况下挽回阳气,多数也是无法成功的,所以说难以治愈。
少阴病,四肢逆冷,恶寒,身体蜷缩,脉象摸不到,没有心烦却躁扰不宁的,是死症。
【注释】这一条是总结承接前面三条,来说明难以治愈的死症情况。“四逆”,指的是四肢逆冷,冷过肘膝关节且不能恢复温暖。体表阳气虚弱,所以恶寒。阴主收敛,所以身体蜷缩不能伸展。脉象摸不到,说明生机已经断绝。如果只有心烦而没有躁扰,说明还有可以挽回的阳气,现在没有心烦却躁扰不宁,这是只有阴寒而没有阳气,所以说是死症。
【集注】程应旄说:各种阴寒邪气的症状都已出现,而且脉象又摸不到,说明阳气已经先断绝了。没有心烦却躁扰不宁,是孤阴无所依附,即将自行消亡。经典说:“阴气,安静时精神内藏,躁扰时就会消散。”大概躁扰就意味着阴所内藏的精神向外散失,散失就会死亡。如果早知道恢复脉象以通阳气,怎么会到这种地步呢?
少阴病,下利,脉象微弱而涩,呕吐并且出汗,必定频繁有便意,每次排便量却反而很少,应当温其上部,用艾灸治疗。
【注释】脉象微弱,是阳气虚弱;脉象涩,是阴血不足。必定频繁有便意,是下利次数多。排便量反而很少,就是现在所说的阳虚血少,出现里急后重的下利病症。呕吐并且出汗,是阴寒在体内强盛,向上逆冲而导致呕吐。阳气虚弱不能固护体表,所以出汗。应当温其上部,适宜用艾灸治疗。
【集注】程应旄说:少阴病下利,可知阳气微弱,然而脉象不仅微弱而且涩,那么就不只是阳气微弱,阴血也已经枯竭了。阳气微弱所以阴寒邪气上逆而呕吐,阴血枯竭所以出汗而且频繁用力排便。在一种治疗方法中,既要助阳又要护阴,那么四逆汤、附子等药物,就都难以使用了。唯有艾灸头顶的百会穴来温阳,既可以代替干姜、附子之类药物助阳并使阳气上行,又可以避免干姜、附子之类药物的辛散走窜而燥伤下焦阴血,所以下利可以停止,终究对阴血没有损伤。由此可见,病在少阴,不能因为难以使用温阳药,就放弃温阳治疗。
汪琥说:按照这条论述,仲景没有说明应当艾灸哪个穴位。《脉经》说:艾灸厥阴俞。常器之说:艾灸太冲穴。这些都是错误的。郭壅说:艾灸太溪穴,虽然太溪是少阴经穴位,也是错误的。仲景说:“应当温其上部。”方有执说:“上,指的是头顶,百会穴就是。”《图经》记载:“百会穴又名三阳五会,在前顶穴后一寸五分,头顶中央,原本治疗小儿脱肛长期不愈,可以艾灸七壮。”这一条也艾灸百会穴,是为了升举阳气来调节阴阳。
少阴病,下利停止但出现头眩,时时感到昏蒙的,是死症。
【注释】少阴病下利停止,如果胃气调和能够进食,神清气爽,这是将要痊愈的表现。现在下利停止却头眩,时时昏蒙不清醒,这是正气虚脱、神气离散,所以即便下利停止,仍然是死症。
【集注】方有执说:头眩,俗称昏晕。诸阳之气汇聚于头部,下利停止却头眩,是阳气无所依附,向外浮越,神气散乱,所以时时感到昏蒙,死亡也就可想而知了。
张锡驹说:这条死症,关键在于从头眩、时时昏蒙中看出来,如果下痢停止而头不眩不昏蒙,说明体内已经调和,怎么会死亡呢?
张璐说:人身的阴阳相互依存。阴液在下耗亡,那么向上汇聚于头部的诸阳,就会纷纷扰动,所以头眩、时时昏蒙,这是阳气向上脱失,所以是死证。由此可见,阳气恢复下利停止则生,阴液耗尽下利停止则死。
汪琥说:下利停止,病情应当好转,现在反而成为死症的表现,不是阳气恢复而利止,而是阳气虚脱而利尽。
少阴病,到了六七天的时候,出现呼吸气息高而急促的,是死症。
【注释】少阴病通常表现为只想睡觉,呼吸平稳、气息和顺。现在呼吸气息高而急促,这是逆象。大凡患病卧床而呼吸气息高、急促的,大多会死亡。
【集注】喻昌说:“六七天”这个时间表述,对辨证非常关键。因为病邪传至少阴经而出现呼吸气息高,与二三天时太阳经出现气喘的表证截然不同。
程知说:肾是生气的根源,呼吸气息高,表明气向上散于胸中,不能再回归到气海,所以是死症。
程应旄说:肺主司气,而肾是生气的根源,是呼吸的关键,与人的生死关系极大。呼吸气息高,说明生气已经在下部断绝,不能再收纳,所以呼吸只能向上呼出,而无法吸入。死亡虽然在六七天后形成,但生机的丧失在六七天之前就已经有征兆了。既然遇到少阴经受病,为什么不预先进行固护,提前加以防范,以至于真阳涣散而无法挽回呢?凡是条文中一开始就反复告诫禁止发汗,随后又急忙强调要尽快温里,无非是预见到了这些情况啊!
魏荔彤说:七天之久,呼吸气息高且气逆,与时时感到昏蒙一样,都是阳气向上脱失的表现。一个是因为眩晕昏蒙导致阳气上升而不能返回,一个是因为呼吸气息高而气的根本已经被铲除,是同一道理而分别表现出不同的症状,所以仲景都判断为死症。
少阴病,脉象细、沉且数,表明病在里,不可以发汗。
【注释】少阴病,表现为只想睡觉,如果脉象细、沉且微弱,这是邪气从寒而化。现在脉象细、沉且数,是邪气从热而化,即便有发热症状,也是将要转属阳明经,不像前面所说的少阴病,刚开始得病,反而发热但脉象沉而不数,适宜用麻黄附子细辛汤发汗的情况。所以说:病在里,不可以发汗。
【集注】程知说:这是说热邪在里,有禁止发汗的告诫。少阴经的正常脉象是微细。现在脉象沉且兼数,正是热邪在里的征象。发汗就会扰动经脉而增加燥热,可能出现耗伤阴血的变症。
郑重光说:脉象细、沉且数,表明里有伏阳,所以说病在里。这是热邪传里的症状,绝对不可以发汗,发汗就会扰动经气,而出现亡失阴血的变证。少阴病发热、脉象沉,这是病在表,因为没有里证,所以可以发汗。如果脉象浮而迟,体表发热但里有寒,下利清谷,这里的迟脉表示没有阳气,病在里,又不能因为脉象浮就认为病在表而发汗。要知道阴中有阳,脉象沉也可以发汗;阳中有阴,脉象浮也应当温里。这一条脉象细、沉且数,数脉主热,沉脉主病在里,这是阳邪入里,所以以不可发汗来警示。
少阴病,只见手足厥冷而无汗,若强行发汗,必然会扰动营血,不知血会从哪条孔窍流出,有的从口鼻而出,有的从眼睛流出,这就叫做“下厥上竭”,是难以治疗的病症。
【注释】此条是在说明,若强行发少阴热邪所致病症的汗,就会发生动血的变证。少阴病脉象细、沉且数,再加上手足厥冷,也属于热厥。阴证本来无汗,即便无汗,也不适宜发汗。若发汗,就是强行发少阴热邪之汗。不应当发汗而强行发汗,会助长少阴的热邪,使其如烈火般沸腾,必然会扰动少阴本经的血液,血液或许从口鼻流出,或许从眼睛流出,这就是“下厥上竭”。“下厥”,指少阴热邪厥逆于下;“上竭”,指少阴的血液耗竭于上,所以难以治疗。
【集注】张璐说:强行迫使少阴发汗,从而扰动血液,血液势必逆行向上从阳经孔窍而出,因为发汗的药物都是阳性的。
程应旄说:人体的五液都由肾所主,强行发少阴之汗,会使周身之气都上逆,血液随着上奔之气的逼迫而外现,所以不知道会从哪条孔窍流出。
沈明宗说:少阴病只见手足厥冷无汗,病在里,应当用四逆散调和阴气、疏散邪气,病自然会消退,厥冷也会自行痊愈。怎么能强行发汗呢!
魏荔彤说:手足厥冷且有汗,是体内寒邪逼迫阳气向外亡失的表现,所以属于寒化。阴证无汗而手足厥冷,是热邪伏于体内而不向外发散,是邪热在内部消耗阴液,这样就可以确定无疑地认为是热化的阳邪。
少阴病,咳嗽并伴有下利、谵语,这是被火法劫汗的缘故,小便必然困难,是因为强行逼发少阴经的汗。
【注释】少阴经属肾,肾主水。少阴经受邪,不能正常主司水液代谢,向上侵犯则咳嗽,向下侵犯则下利。邪气从寒而化,是真武汤的适应症;邪气从热而化,是猪苓汤的适应症。现在被火法劫取汗液,那么邪气就从热化转而影响到胃,所以出现谵语;津液在体内枯竭,所以小便困难,这些都是因为强行发少阴经的汗导致的。想要救治阴液,白虎汤、猪苓汤可酌情选用。
【集注】方有执说:“强责”,是说过度强求。小便与汗液,都来源于血液。少阴经本来就阴血不足,劫汗就会耗夺阴血,那么小便就会因此干涸枯竭,所以困难。
少阴病,下利六七天,咳嗽、呕吐、口渴,心烦不能入眠,用猪苓汤治疗。
【注释】大凡少阴病出现下利清谷,咳嗽、呕吐但不口渴,属于寒饮为患。现在少阴病六七天,下利的是粘秽之物,咳嗽、呕吐、口渴、心烦不能入眠,这是少阴热饮导致的病症。水饮与热邪相互搏结,向上侵犯则咳嗽,侵犯中部则呕吐,向下侵犯则下利;热邪耗伤津液,所以口渴;热邪扰动心神,所以心烦不能入眠。适宜用猪苓汤利水润燥,这样水饮与热邪所致的病症都可以痊愈。
【集注】赵嗣真说:少阴病咳嗽、下利、呕吐、口渴、心烦不眠,以及厥阴病下利想要饮水,这些都是传变而来的热邪所致,脉象必定沉细数,所以用黄连、滑石等药物清利。而少阴病自行下利且口渴,想呕吐却吐不出来,心中烦闷,只想睡觉,小便颜色清白,这是少阴本经阴寒邪气所致,脉象必定沉微,所以用附子、干姜温阳。
汪琥说:下利、咳嗽、呕吐、口渴、心烦不能入眠,怎么知道不是少阳、阳明经的病症呢?然而少阳、阳明经若出现这些症状,属于里实,脉象必定弦大而长,这个病的脉象必定微细,所以知道无疑是少阴经的病症。
林澜说:下利表明邪气都并于下部了,为什么还会呕吐而且咳嗽呢?大概到了六七天,口渴、心烦不眠,说明传变而来的热邪向上侵犯的情况又很严重,口渴就必然会大量饮水,饮水过多就必然会停水,这样邪热既不能解除,水饮停蓄的病症又发作了。热邪传变下陷导致的下利,不能与阴寒所致的吐利同时发作的情况相提并论。呕吐且口渴,一般来说先呕吐后口渴,是邪气将要解除,先口渴后呕吐,大多是水饮停蓄,何况还有水寒射肺导致咳嗽的情况可以一并考察呢?由此可知,体内必定挟有水饮。
沈明宗说:黄连阿胶汤证的心烦不能入眠,与这一条颇为相似但治疗方法不同,为什么呢?因为这一条是少阴风热之邪转入阳明导致下利,所以用猪苓汤疏导水邪,使其从膀胱排出,以急救胃中津液为主;黄连阿胶汤证的心烦不能入眠且没有下利,是肾水枯少,所以用黄连阿胶汤滋阴清火,以急救肾阴为主。
魏荔彤说:咳嗽但咽喉不痛,口渴但口不干燥,就知道邪气虽然是传经而入的热邪,但因为有水饮相混合,所以热势不能过于肆虐。其猛烈程度虽然向上冲逆导致咳嗽、呕吐,但不至于咽痛,阻隔正常津液导致口渴,但不至于干燥,再加上心烦不能入眠,在少阴病只想睡觉的阴证中出现阳证,难道不是传经的热邪兼有水湿吗?之所以不发黄,是因为少阴病本来就有下利,湿邪不能停留,热邪不能蓄积的缘故。由此看来,热邪兼有水饮的情况就很明显了。