风邪引发的病症,通常会出现半身不遂,或者仅两臂不能活动,仅两臂不遂的这种情况属于痹病。脉象微而数,这是中风所导致的。
【注释】关于风病,《内经》论述得已经很详尽了,但常常与痹病合并讨论,后人容易混淆,所以仲景再次强调说:风邪引发的病症,一般会出现半身不遂,也就是经典中所说的偏枯;或者仅两臂不能活动,这并非中风,而是痹病。因为痹病属于阴病,脉象大多沉涩;风病属于阳病,脉象大多浮缓。如今脉象微而数,这是中风导致的。其脉象微,表明正气虚弱;数,表明邪气强盛。所以中风之人,因体虚而招致风邪的,没有不出现微弱脉象的。因热而生风的,没有不出现数急脉象的。
【集注】沈明宗说:这是区分中风与痹病。风邪引发的病症,不是伤及卫气,就是侵犯营气,所以会出现半身不遂,意思是半身的气受伤而不能正常活动。如果只是两臂不能活动,这就是痹病。痹,就是闭塞的意思。指的是某一关节的气闭塞不通,导致麻木无知觉。通过诊脉,必然是微而数。微,是阳气虚弱;数,是风邪所致的数脉。这是中风导致的,意思是风邪乘虚而入,然后导致半身不遂。
寸口脉象浮而紧,紧主寒邪,浮主风邪,风寒之邪相互搏结,邪气停留在皮肤。荣分脉象浮缓,是经络中的血液亏虚;卫分脉象浮缓,是经络中的气空虚。贼邪留滞而不泄,邪气或在左边或在右边,受邪之处的经脉松弛,正气所在之处就会拘急,正气牵引着邪气,导致口眼歪斜、半身不遂。邪气在络脉,会出现肌肤麻木不仁;邪气在经脉,就会身体沉重难以举动;邪气入腑,就会神志不清、不认识人;邪气入脏,就会舌体僵硬难以言语,口角流涎。
【按语】“寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚,寒虚相抟,邪在皮肤”这五句与本条上下文义不连贯,应当放在后一条的开头。后一条“寸口脉迟而缓,迟则为寒,缓则为虚,荣缓则为亡血,卫缓则为中风,邪气中经”这六句也与该条上下文义不连贯,应当放在本条开头,这样文气才连贯,必定是简册错置。其中“浮者血虚”一句,必定是衍文。“浮则为虚,寒虚相抟”中的两个“虚”字应当是“风”字,这是传抄错误。
【注释】中风虚邪的脉象,都应当是浮缓,因为浮主风,缓主虚。荣分出现缓脉,是经络中的血液亏虚;卫分出现缓脉,是经络中的气空虚。大概邪风侵袭人体,没有不是因为经络血气空虚而乘虚而入的。贼邪留滞而不消散,留在左边则病在左边,留在右边则病在右边,邪气浅在则病在经络,邪气深入则病在脏腑。邪气在络脉,就会导致肌肤麻木不仁;邪气在经脉,就会导致身体肢体偏重,口眼歪斜、半身不遂。邪气入腑,就会导致九窍闭塞、神志不清、不认识人;邪气入脏,就会导致舌体僵硬难以言语,口唇松弛、口角流涎。
寸口脉象迟而缓,迟主寒邪,缓主虚。荣分脉象缓是血液亏虚,卫分脉象缓是中风。邪气侵袭经脉,就会出现身体瘙痒、起瘾疹。如果心气不足,邪气侵入,就会出现胸满、气短。
【按语】“寸口脉迟而缓,迟则为寒”中的两个“迟”字应当是“浮”字,“寒”字应当是“风”字,这样文义才清晰明了,而且迟脉和缓脉不会同时出现,必定是传抄错误。
【注释】上一条阐述了虚邪贼风引发的病症,这一条阐述了荣卫感受风寒引发的病症。寸口脉象浮而紧,紧主寒邪,浮主风邪,风寒之邪相互搏结在体表,郁滞在皮肤经络,就会使人身体瘙痒,出现瘾疹。如果这个人的心气不足,即心胸之气不足,邪气侵入心胸,所以会使人胸满、气短。
寸口脉象沉而弱,沉主病在骨,弱主病在筋,沉表示病在肾,弱表示病在肝。出汗后进入水中,水寒之气伤及心脏,就会引发历节病,出现黄汗,所以叫做历节。
【注释】寸口脉象沉而弱,表明肝肾之气不足。因为肝主筋,肾主骨,肝肾不足,筋骨就会痿软松弛,一旦受到风寒湿邪侵袭,就会在筋骨关节交会之处发病。人在出汗时,腠理开泄,风邪尚且容易侵入,何况进入水中洗浴,怎么能不受到寒邪侵袭呢。水寒之气伤及心脏,心主汗,汗郁积成湿,所以风邪偏胜会引发历节病,湿邪偏胜会出现黄汗。
【集注】赵良说:肾主水,骨与肾相合,所以脉象沉,表明病在骨。肝藏血,筋与肝相合,血虚则脉象弱,所以病在筋。心主汗,出汗后进入水中,汗液被水阻滞,水与汗相互搏结,积聚形成湿邪,时间久了化为热邪,湿热相互熏蒸,所以历节病会出现黄汗。
过食酸味会损伤筋,筋受伤就会松弛,叫做泄;过食咸味会损伤骨,骨受伤就会痿弱,叫做枯;枯和泄相互结合,叫做断绝。营气不通畅,卫气也不能单独运行,营卫都虚弱,三焦失去统御,四肢得不到营养,身体消瘦,唯独足部肿大,出现黄汗,小腿发冷,假如伴有发热,就是历节病。患有历节病,关节不能屈伸,疼痛,用乌头汤主治。
【按语】“名曰断泄”的“泄”字,应当是“绝”字,这样才与下文连贯,必定是传抄错误。
【注释】这是对上一条的详细阐释,相互发明其义,以明确治疗方法。历节病属于肝肾虚损,肝肾在内不足,筋骨在外得不到荣养,外邪才得以乘虚侵袭而引发这种病症。探究导致体虚的原因,不止一种。比如饮食五味过度,时间久了也会引发这种病症。过食酸味会损伤肝脏,肝受伤则筋受伤,筋受伤就会松弛不能收持,叫做泄。过食咸味会损伤肾脏,肾受伤则骨受伤,骨受伤就会痿弱不能站立,叫做枯。枯和泄相互结合,叫做断绝,断绝就是指营气不通畅,卫气不能单独运行,营卫都虚弱,三焦失去功能,四肢得不到营养,身体消瘦。如果唯独足部肿大、小腿发冷,是寒邪偏胜凝结在下肢;黄汗自然流出,是湿邪偏胜在体内发作。假如伴有发热,就属于风邪,便为历节病。患有历节病的人,关节疼痛不能屈伸,所以用乌头汤主治,以通行营卫,同时祛除风寒湿邪。用蜂蜜炮制乌头,也是缓减毒性的方法。
【集注】沈明宗说:《金匮要略》补充说明了饮食内伤脾、胃、心、肺、肝、肾导致的病症,叫做历节。然而所列出的脉象和症状,都是因为饮酒,湿邪壅滞产生内热,从而招致外邪合并发病。说是饮酒出汗后吹风导致的,也就是“邪之所凑,其气必虚”的意思。或者外风与内湿相合,外寒与内湿相合,内寒招致外湿,内热招致外湿,这些关键之处,不可不知。还应当分辨风、寒、湿邪气,谁多谁少,从而采用发表、温中、行阳、补虚、散邪等治法,所以治疗这种病应当将《灵枢》《素问》与《金匮要略》结合起来看才完备,如果随意使用成方,就不是良医所为。
乌头汤方
麻黄芍药黄芪(各三两)甘草川乌(五枚,?咀,以蜜二升,煎取一升,即出乌头)
将上述五味药,把其中四味药切碎,加水三升,煮取一升,去掉药渣,加入蜂蜜煎熬,再进一步煎制。服用七合,如果病情没有缓解,就把剩下的药全部服完。
各个肢节疼痛,身体极其瘦弱,脚肿得好像要脱落一样,头晕气短,心中郁闷想要呕吐,用桂枝芍药知母汤主治。
【按语】“温温”应当是“嗢嗢”。
【注释】历节病的症状,是各个肢节疼痛。身体尪羸,就是上条所说的身体消瘦,这里是极言其消瘦的程度。脚肿如脱,就是上条所说的唯独足部肿大,这里是极言其肿胀的程度。头晕气短,是阳气虚弱。嗢嗢欲吐,是寒邪强盛。之所以不用乌头汤,是因为没有黄汗表明湿邪偏胜的情况。使用桂枝芍药知母汤,是以壮阳气、散寒湿为当务之急。所以方中桂枝、芍药的用量多于麻黄、防风,大量加入白术、附子,其用意主要在于温通运行阳气,其次在于散寒湿。多用生姜,是因为患者想要呕吐;再佐以知母、甘草,是因为方剂药性过于辛热,用它们来监制。
【集注】李彣说:这种历节病,是由气血两虚导致的。风湿相互搏结,四肢各个关节都疼痛,就是历节病。身体尪羸,是邪气强盛而正气衰弱。脚肿如脱,是阳气在下肢断绝。头晕气短,是阳气在上部虚弱。嗢嗢欲吐,是气在中部上逆。这是三焦气血两虚,所以这个方剂主要用于祛除风湿、温养气血。
桂枝芍药知母汤方:
桂枝(四两) 芍药(三两) 甘草(二两) 麻黄(二两) 生姜(五两) 白术(五两) 知母(四两) 防风(二两) 附子(二枚,炮)
以上九味药,加水七升,煮取二升,每次温服七合,一日服三次。
趺阳脉浮而滑,滑表示胃气充实,浮表示汗自然流出。
【注释】趺阳脉是候胃的脉象,谷气就是胃气。浮表示风邪在外部侵袭,滑表示胃中有实热,风热在肌腠之间熏蒸,所以汗自然流出。这是阐明黄汗也有因风热而致的道理。
少阴脉浮而弱,弱表示血不足,浮表示有风邪,风邪与血相互搏结,就会疼痛如同被牵拉一样。
【注释】少阴脉是候心的脉象,心主血,少阴脉浮而弱,弱表示血虚,浮表示有风邪,风邪与血相互搏结,在经络之间相互抗争,所以疼痛牵引如同被牵拉。这是阐明历节病也有因血虚而致的道理。
【集注】李彣说:风邪在血分中,就会剽悍劲急,无处不到,这就是风血相搏。因为血主要是荣养筋骨的,如果风邪使血干燥,那么血就会更加耗损,筋骨就会失去滋养,所以疼痛如同被牵拉。前人说:治疗风病要先养血,血充足了风邪自然会消散,这就是治疗的原则。
肥胖之人脉象涩小,气短,自汗出,历节疼痛,不能屈伸,这些都是饮酒后出汗吹风所导致的。
【注释】肥胖之人脉象本应盛大,不应涩小;肥胖之人气息本应深长,不应气短。现在肥胖之人脉象涩小、气短,这是形体、气血与脉象不相符合。审视其症状,自汗出,历节疼痛不能屈伸,询问其病因,是饮酒后出汗吹风所致。这又阐明了历节病的成因不止一种。
【集注】徐彬说:盛人,就是肥胖之人。肥胖之人湿气多,脉象呈现涩小,这是痹病的脉象。于是气被湿气束缚而气短,因为风邪的作用而自汗,气血被邪气痹阻而疼痛不能屈伸。然而肥胖之人固然湿气多,但为什么脉象会突然涩小呢,难道不是酒湿困阻的缘故吗?为什么疼痛加剧且汗出不止呢,难道不是湿邪夹杂风邪吗?脉象和症状虽不同,但因风邪致病这一点是一致的,所以说:这些都是饮酒后出汗吹风所导致的。