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趺阳脉表现为微弦,按常理应当出现腹满,如果没有腹满,必然会出现大便困难,两侧胁肋部疼痛,这是虚寒之气从下向上侵犯导致的,应当服用温性药物。

【注释】趺阳脉是诊察胃的脉象,正常应当是和缓的,如今出现弦脉,弦脉本是肝的脉象。肝的脉象出现在脾胃所主的部位,这表明木气过盛而土气虚弱,按常理应当腹满。如今没有腹满,是因为肝脉微弦,木气并非过盛,脾也不虚,所以脾尚未受病。肝气自身郁滞,就会失去条达舒畅的特性,必然是肝脏本经自身发病,所以会出现大便困难以及两侧胁肋部疼痛。然而这并非肝火实症,而是虚寒之气从下向上侵犯,应当服用温性药物。

腹满有时减轻,过后又恢复如初,这是寒证,应当使用温性药物治疗。

【按语】此篇没有治疗虚寒腹满的方剂,在“当与温药”之下,应当有“宜厚朴生姜甘草半夏人参汤主之”这十四个字,肯定是有脱漏,查看《伤寒论·太阴篇》就会明白。

【注释】这一条承接上条,进一步详细阐述症状,以明确治疗方法。腹满且大便困难,是脾脏实症;如今腹满但大便不困难,是脾脏虚证。而且腹满有时减轻,有时又恢复到像没减轻一样,这是虚寒证,应当使用温性药物治疗。用厚朴生姜甘草半夏人参汤,可消除胀满、散寒邪,缓中焦、降逆气、补虚弱,这是治疗虚满的方法。

【集注】魏荔彤说:腹满,有的服用泻下药物,有的服用补益药物,有时会有所减轻,但不久又像原来一样腹满,那么就不能当作实症与热症来治疗。仲景明确指出这是寒证,里寒证从没有用泻下之法的,只有服用温性药物。对于虚证用温中补气之法,实证也用温中行气之法,这是治疗气寒腹满的首要良方。

厚朴生姜甘草半夏人参汤方:

厚朴(半斤) 生姜(半斤) 半夏(半斤) 人参(一两) 甘草(三两,炙烤)

以上五味药,加水一斗,煮取三升,去掉药渣,每次温服一升,一天服三次。

腹满不减轻,即便减轻也微不足道,应当用泻下之法,适宜用大承气汤。

【注释】腹满,时轻时重的,是虚满;腹满,一直持续胀满的,是实满。腹满不减轻,即便减轻也微不足道,意思是腹满没有明显减轻,即便有减轻也只是稍有减轻,不足以说是真正的减轻。虚满应当用温法,实满应当用下法,所以适宜用大承气汤泻下,这是治疗实满的方法。

【集注】尤怡说:“减不足言”,是说虽然有减轻但不足以称之为减轻,以此形容胀满到了极点,所以应当用峻下之法。所谓中满的病症,应当从内部泻下。

大承气汤方剂(见前文痉病相关内容中)

病人腹满,按压时不痛的是虚证,疼痛的是实证,可以用泻下之法。舌苔发黄且尚未泻下的,泻下后黄苔自然会褪去。

【注释】前条腹满,是以时轻时重与否来辨别虚实。这一条腹满,是以按压痛与不痛来分辨是有余还是不足。腹满按压不痛的是虚证,虚证是脾虚,可用温法,应当用厚朴生姜甘草半夏人参汤。按压疼痛的是实证,实证是胃实,可用泻下之法,应当用大承气汤。胃实证,舌苔必然发黄,如果尚未泻下,泻下后黄苔自然会褪去。

【集注】赵良说:腹满也有属于实证的情况,既然是实证,显然就不是虚寒,怎么能一概用温性药物治疗呢?所以有检验的方法,就在于疼痛与不痛的区别,虚实就很清楚了。胃中有实邪必然有热,热邪熏蒸舌苔必然发黄,泻下实热,舌苔发黄的症状不就自然消失了吗?有了这样的辨别,对于虚证的判断也就更加准确了。

魏荔彤说:无形的虚气造成痞塞,按压时没有实质物体,怎么会疼痛呢?倘若挟有形的实物致病,比如宿食停留在胃中,疝气在少腹等情况。按压时有物体,阻碍在脏腑旁边,怎么会不痛呢?这就是通过按压是否疼痛来判断虚实的方法。

病人面色痿黄,口燥但不口渴,胃中寒实且下利不止的,会死亡。

【按语】“躁而不渴”,应当是“燥而不渴”,这样文意才通顺。“胸中寒实”,应当是“胃中寒实”,如果是胸中寒实,怎么会说下利不止就会死亡呢?这些都是传抄错误。

【注释】病人面色痿黄,如果口燥且口渴,是热实证。如今面色痿黄、口燥但不口渴,是寒实证。寒实证通常不应出现下利,如果出现下利,就是虚寒症。如今下利不止,这是虚寒导致胃气下脱,所以会死亡。

【集注】程林说:面色痿黄,是脾胃有病,出现口燥且口渴的是热证,不口渴的是寒证。病人既面色痿黄,又兼下利不止,那么脾气就会衰竭,所以会死亡。

李彣说:下利如果口燥且口渴的是热证,阳气尚存,还可以治疗。如今口燥但不口渴,是胃中寒邪强盛,如果下利不止,就是阴盛阳衰,正气下脱,所以会死亡。

体型消瘦的人,绕脐周围疼痛,必然是有风冷之邪,导致谷气运行不畅,如果反而用泻下之法,邪气必然上冲,如果不上冲,就会在心下部位形成痞证。

【注释】这一条承接上条,阐述寒实症误用寒药泻下的后果。体型消瘦的人,形体与正气都比较虚弱,难以抵御外邪,如果绕脐周围疼痛,必然是风冷之邪损伤脾胃,致使谷气运行不畅。绕脐疼痛,虽然属于实邪,但因为是风冷之邪导致的,所以是寒实症,医生应当用温法来运行气机。如今反而用寒药泻下,风冷之邪如果人体上部正气虚弱就会上冲,中部正气虚弱就会在心下部位痞结,这是必然的道理。

【集注】尤怡说:体型消瘦的人,脏腑虚弱、正气不足,风冷之邪容易侵入,侵入后谷气就会留滞不能运行,绕脐周围疼痛,看似里实,实际上是虚冷,应当用温性药物来帮助脾胃运行。却反而用泻下之法,谷气排出而风冷之邪并没有随之排出,正气更加虚弱,邪气没有制约,势必会上冲,如果不上冲,就会在心下部位形成痞证。

寸口脉象弦,就会出现胁下拘急疼痛,患者还会有微微怕冷的症状。

【注释】这是对第一条中两胁疼痛属于寒证含义的详细阐述。寸口脉弦,就是第一条所说的弦脉。胁下拘急疼痛,就是第一条所说的两胁疼痛。怎么知道这是寒症呢?必须是患者有阳虚而微微怕冷的症状,才表明是肝寒导致的疼痛,即便伴有腹满,也应当用温法治疗。

【集注】程林说:弦脉是肝的脉象,属阴。肝脉循行经过胁部内侧,寒主收敛牵引,所以胁下会拘急疼痛,因为体内寒邪强盛,阳气不能在体表运行,所以体表也会微微怕冷。

平素易中寒的人,喜欢打呵欠,患者流清涕,如果伴有发热且面色正常,就容易打喷嚏。

【注释】平素易中寒的人,指的是一向有中寒病症的人。前面通过腹满有时减轻来辨别腹满属于中寒,又通过怕冷辨别胁痛属于中寒,这里通过喜欢打呵欠、流清涕来辨别心胸部位的中寒。欠,就是呵欠。人想要睡觉时喜欢打呵欠,是阴吸引阳入内;睡醒时喜欢打呵欠,是阳引导阴外出。如今中寒而喜欢打呵欠,是阴盛吸引阳气。老年人流清涕,是阳虚;遇到寒冷流清涕,是寒盛。如今中寒而流清涕,是阳气虚寒。如果发热且面色正常,就不是中寒,而是被外界寒邪侵袭,即便有清涕流出,也是因为容易打喷嚏而流出的。

中寒的人,出现下利,这是因为里气虚弱,想要打喷嚏却打不出来,说明这个人腹中寒。(另一说法为腹中痛)

【注释】上一条通过喜欢打呵欠、清涕自动流出,来辨别心胸部位的中寒;这一条通过下利、想打喷嚏却打不出,来辨别腹中寒。患者出现下利,表明里气素来虚弱,想打喷嚏却打不出,怎么知道这个人腹中寒呢?大概打喷嚏,就如同自然界的雷气,人体内部阳气在外阴的激发下奋发而出现喷嚏。如今想打喷嚏却打不出,是阳气想要外出却又滞留,表明阴气强盛,所以知道腹中寒。

【集注】沈明宗说:这是脾经受寒出现的症状。寒邪侵袭太阴脾经,阴寒湿邪强盛,阳虚不能固摄,患者就会下利,但通畅多而充实不足,所以属于里虚。大概阳气调和就会打喷嚏,而想打喷嚏却打不出,是阴寒凝滞在体内,所以腹中患病。

腹中感受寒气,肠鸣如雷且疼痛剧烈,胸胁部气逆胀满,伴有呕吐,用附子粳米汤治疗。

【注释】腹中疼痛剧烈,是寒邪所致;腹中肠鸣如雷,是气机不畅。腹中感受寒气,所以肠鸣且疼痛剧烈。胸胁气逆胀满,是肠胃之外的寒气导致的;腹痛、肠鸣、呕吐,是肠胃之中的寒气导致的。用附子粳米汤治疗,可战胜寒气,调和内外,这是治疗腹中寒症的方法。

附子粳米汤方:

附子(一枚,炮炙) 半夏(半升) 甘草(一两) 大枣(十枚) 粳米(半升)

以上五味药,加水八升,煮至米熟汤成,去掉药渣,每次温服一升,一天服三次。

心胸部位剧烈疼痛,呕吐且不能进食,腹中寒冷,腹部寒气向上冲,致使腹壁皮肤隆起,出现好像头足样的块状物,上下疼痛剧烈,甚至不能触碰,用大建中汤治疗。

【注释】心胸部位剧烈疼痛,是指腹中向上连及心胸的部位出现剧烈疼痛,之所以称为大寒痛,是因为有四肢厥冷、脉象伏隐等大寒之症的含义。呕吐气逆不能进食,是寒邪强盛,在中焦造成格拒。寒气向上冲,腹壁皮肤隆起,出现好像头足样的块状物,是寒邪强盛,在体表凝聚坚结。上下疼痛剧烈,甚至不能触碰,表明内至脏腑,外至经络,疼痛剧烈是因为寒邪极为强盛。用大建中汤治疗,蜀椒、干姜可大力驱散寒邪,人参、胶饴可大补脾胃虚寒。服药后盖上被子保暖,使身体微微出汗,寒邪就会散去,疼痛也会停止。这是治疗心胸部位寒症的方法。

大建中汤方:

蜀椒(二合,除去水汽) 干姜(四两) 人参(二两)

以上三味药,加水四升,煮取二升,去掉药渣,加入胶饴一升,用小火煎至一升半,分两次温服。大约一顿饭的时间后,可以喝二升粥,然后再服药,当天应当吃粥类食物,并注意保暖。

寒气导致厥逆,用赤丸治疗。

【按语】此条的文字和方剂,肯定有脱漏缺失之处,难以作为后世的治疗准则,所以不予解释。

赤丸方:

茯苓(四两) 半夏(四两,洗净。有的方子用桂) 乌头(二两,炮炙) 细辛(一两)

以上四味药,研成粉末,用朱砂上色后炼制成丸,药丸如麻子大小。饭前用酒送服三丸,白天服两次,夜间服一次。如果病情没有改善,可稍微增加药量,以症状缓解为度。

腹部疼痛且大便不通,用厚朴三物汤治疗。

【注释】腹满且疼痛,伴有下利的,使用理中汤,是为了温补中焦。腹满且疼痛,大便不通的,使用厚朴三物汤,是为了通下大便。

厚朴三物汤方:

厚朴(八两) 大黄(四两) 枳实(五枚)

以上三味药,加水一斗二升,先煮厚朴和枳实两味药,煮至五升,加入大黄,再煮至三升,每次温服一升,以大便通利为度。

其脉数而紧乃弦,状如弓弦,按之不移。脉弦数者,当下其寒。脉紧大而迟者,必心下坚。脉大而紧者,阳中有阴,可下之。

【按语】“其脉数而紧乃弦,状如弓弦,按之不移,脉弦数者”这十九个字,应当是衍文(多余的文字),查看《伤寒论·辨脉法》就会明白。“当下其寒”这四个字,应当在“必心下坚”之下,这样文义才连贯。

【注释】脉象紧大且迟缓的,必然心下坚硬,这是寒实证,应当攻下寒邪。脉象大且紧,是阳中有阴,大脉主阳实,紧脉主阴实,所以可以攻下。

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