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有人问:新产妇人有三种病症:一是痉病,二是郁冒,三是大便困难,这是为什么呢?老师说:新产妇女,由于血虚,容易多汗出,又容易中风邪,所以引发痉病。失血之后又多汗,寒邪偏盛,所以导致郁冒。津液耗损,胃中干燥,所以出现大便困难。

【注释】新产的妇女,担心没有汗出,若不出汗则营卫不和,出现发热无汗,类似伤寒表证,但通过舌上没有白苔可以鉴别。因此希望她有汗,但又怕汗出过多,表阳不固,风邪容易侵入,从而引发项强、腰背反张的痉病。新产的妇女,担心恶露不行,若恶露不行则瘀血内阻,出现发热腹痛,类似伤寒里证,但通过舌上没有黄苔可以鉴别。所以希望恶露下行,但又怕失血过多,阴液耗亡,阳气上逆,从而导致昏冒不醒、闭目汗出的血晕。新产妇女虽然希望出汗、恶露下行,但又恐怕过度伤阴,致使胃干肠燥,出现潮热谵语、大便坚硬难下,类似阳明胃家实证。所以仲景在论述产后病症时,首先提出这三种病症,不仅是为了预防未发生的疾病,更是为了辨析已出现病症的疑惑。昏冒称为郁冒,是指阴阳虚衰郁滞,不能相互交通而导致头目昏眩。

【集注】尤怡说:痉病是筋脉的病症,血虚汗出,筋脉失去滋养,风邪侵入使其更加劲急。郁冒是神志的病症,亡阴血虚,阳气上逆,阴气又郁滞,就会出现头晕目眩。大便困难是津液的病症,胃藏津液,津液渗灌滋养各阳经,津液耗亡,胃中干燥,大肠就失去濡润而导致大便困难。这三种病症虽不同,但亡血伤津的本质是一致的。

产妇出现郁冒,脉象微弱,不能进食,大便反而坚硬,仅头部出汗。之所以这样,是因为血虚导致阳气上逆,阳气上逆必然会出现头目昏眩。郁冒患者将要痊愈时,必然会大量出汗;因为血虚阳气上逆,孤阳上越,所以头部出汗。所以产妇容易出汗,是因为亡阴血虚,阳气独盛,所以应当出汗,阴阳才能恢复平衡。若出现大便坚硬,呕吐不能进食,可用小柴胡汤治疗。病症解除后能进食,七八天后又发热的,这是胃中有实热,用大承气汤治疗。

【注释】此条承接上文,相互详细阐述其义,以明确治疗方法。产妇昏冒,脉象微弱,这是气血俱虚应有的脉象。不能进食,是胃气未和应有的表现。大便反而坚硬,是肠胃枯干应有的病症。探究郁冒的原因,是因为血虚导致阴虚,阴虚则阳气上逆,必然会出现头目昏眩。郁冒患者将要痊愈时,必然会大量出汗,这是阳气郁滞得以向外宣泄而病解,所以产妇容易出汗。由此推断,血瘀导致的郁冒,病解时必然是瘀血下行,这是阴气郁滞得以向内输布而病解。最要忌讳的是仅头部出汗,这表明阴液耗亡于下,孤阳上越。大便坚硬,呕吐不能进食,使用小柴胡汤,必须是患者舌上有苔、身上无汗、形气不衰的情况才行,所以病症解除后自然能进食。若有汗则应减少柴胡用量,无热则应减少黄芩用量,呕吐则应加倍使用生姜、半夏,体虚则应加倍使用人参,这又需要临证灵活变通。大便坚硬,七八天后又发热,使用大承气汤,也必须是患者形气俱实、胃强能食的情况才行。若气弱液干,因虚致燥,难以承受攻下之法,那么就应当内服元明粉软坚润燥,外用各种导便方法滋润大肠,缓缓调理。

【集注】尤怡说:郁冒虽然有外邪,但本质是里虚,所以脉象微弱。呕吐不能进食,大便反而坚硬,仅头部出汗,这是津液上行而不能下达的表现。之所以这样,是因为亡阴血虚,孤阳上逆,津液随之向上。阳气上逆必然会出现头目昏眩,郁冒患者将要痊愈时,必然会大量出汗,是因为阴阳暂时分离,所以出现阳气上逆、头目昏眩,等到阴阳再次相通,就会大量出汗而病解。产妇刚生产后身体虚弱,不适合多汗,但这里反而容易出汗,是因为失血后阴虚,阳气受到邪气侵袭而独盛,出汗则邪气去除,阳气变弱后与阴气相合,这就是所谓的损阳就阴。

小柴胡汤(见呕吐相关内容中。)

大承气汤(见痉病相关内容中。)

产妇腹中拘急疼痛,用当归生姜羊肉汤治疗,该方还可治疗腹中寒疝,以及虚劳不足。

【注释】产后突然出现腹中拘急疼痛,这是产后虚寒腹痛。用当归生姜羊肉汤治疗,是为了补虚散寒止痛。该方还能治疗虚劳不足、寒疝腹痛,也是因为这些病症都属于虚而有寒。

【集注】程林说:产后血虚有寒,就会出现腹中拘急疼痛。《内经》说:味厚的药物属阴。当归、羊肉味厚,用以补产后之阴;佐以生姜驱散腹中之寒,那么拘急疼痛自然停止。辛味能散寒,补味能去虚弱,这三味药组成辛温补剂,所以也可治疗虚劳寒疝。

魏荔彤说:妊娠时的拘急疼痛,是因为血寒导致胞阻。产后腹中拘急疼痛,是因为里虚血寒。一个是胞阻,一个是里虚,治法就不同了。

当归生姜羊肉汤方(见寒疝相关内容中。)

产后腹痛,烦闷胀满不能安卧,用枳实芍药散治疗。

【注释】产后腹痛,不烦闷不胀满,是里虚;现在腹痛,烦闷胀满不能安卧,是里实。这是气结血凝导致的疼痛,所以用枳实破气结,芍药调理腹痛,枳实炒至黑色,是因为产妇气不充实。该方还可治疗痈脓,也是因为气血凝滞,时间久了腐化所致,用麦粥送服,是担心损伤产妇胃气。

【集注】尤怡说:产后腹痛烦闷胀满不能安卧,可知是血郁化热,而且下部病症影响到上部,与虚寒拘急疼痛不同。

枳实芍药散方

枳实(烧至黑色,但不要太过)、芍药(等量)

以上两味药,捣成散剂,每次服一方寸匕,一日服三次。该方还可治疗痈脓,用麦粥送服。

老师说:产妇腹痛,按照常理应当用枳实芍药散。假如服药后不痊愈,这是因为腹中有干血附着在脐下,适宜用下瘀血汤治疗。该方也可治疗月经不调。

【注释】产妇腹痛,属于气结血凝的,用枳实芍药散调理。假如服药后不痊愈,这是因为热灼血干,瘀血附着在脐下而疼痛,不是枳实芍药散所能治疗的,适宜攻下瘀血,用下瘀血汤,以攻热下瘀血。该方还可治疗月经不通,也是因为热灼血干的缘故。

下瘀血汤方

大黄(三两)、桃仁(二十枚)、?虫(二十枚,炒制,去掉足部)

以上三味药,研成粉末,用炼蜜制成四丸,用一升酒煎一丸,煎取八合,一次服下,会有新血像猪肝一样排出。

【集注】程林说:?虫主要作用是开通血闭,大黄主攻瘀血,桃仁主破死血。

产后七八天,没有太阳经表证,少腹坚硬疼痛,这是恶露没有排尽。若伴有不大便,烦躁发热,脉象微实,再次发热程度较之前更为严重,下午3-5点时烦躁,不能进食,进食则谵语,到夜里症状就会缓解,适宜用大承气汤治疗。热邪在里,结聚在膀胱。

【按语】“热在里结在膀胱也”这八个字,应当在本条上文“恶露不尽”之下,没有用大承气汤攻下膀胱瘀血的道理,必然是传抄错误。“再倍”二字,应当是衍文。

【注释】没有太阳经表证,即没有表证;少腹坚硬疼痛,是有里证。因为产后七八天,有蓄血里证而无太阳经表证,那么可知不是伤寒太阳经随经瘀热在里的病症,而是产后恶露未尽,热结膀胱的病症,应当用攻下瘀血的方法治疗。若伴有不大便,不能进食,谵语,烦躁发热,日晡时症状更严重,到夜里就缓解,这是胃实的病症,不是恶露不尽的病症,因为日晡时症状更严重,到夜里就缓解,那么可知病症不在血分而在胃,所以用大承气汤攻下。

【集注】李彣说:这一节包含两种病症,一是太阳蓄血症,一是阳明里实症,因为古人的行文方式错综复杂,所以难以辨别。

无太阳经表证,即没有表证。少腹坚硬疼痛,因为肝藏血,少腹是肝经所主部位,所以瘀血必然结聚在此,那么坚硬疼痛也在此处,这是恶露不尽,属于热在里,结聚在膀胱,这是太阳蓄血证,适宜攻下瘀血。若伴有不大便,烦躁,脉象实,谵语,这是阳明里实证,发热是因为热在里,蒸腾于外。阳明经在申、酉、戌时气旺,日晡是阳明经向旺之时,所以烦躁不能进食,病症在阳分不在阴分,所以到夜里症状就缓解,这是阳明腑病,适宜用大承气汤攻下胃中实热。

【按语】《伤寒论》说:阳明病不能进食,攻下其热必然会呃逆,因为胃中虚冷。又说:发热的患者,尤其应当先解表,然后才可攻下。何况是在产后,怎么能随意攻下呢?必须诊断明确,才能使用该方。

产后感受风邪,持续数十天不愈,头部微痛,怕冷,时时发热,心下烦闷,干呕,汗出,即便时间很久,但阳旦症仍然存在,可以用阳旦汤治疗。

【注释】产后接着感受风邪,数十天不痊愈,头部微痛,怕冷,时时发热,汗出,这表明表邪未解。虽然有心下烦闷、干呕的里证,但只要有桂枝汤适应证存在,就可以用阳旦汤解表。阳旦汤,就是桂枝汤加黄芩。阳旦证,就是桂枝汤适应证。

【集注】沈明宗说:以上三条,是产后感冒的病症。世人认为产后气血两虚,不论外感内伤,都以补虚为主,而仲景指出伤寒中风伤卫发热的病症,仍然以辨别表里阴阳、去除邪气为准则。所以说,产后中风,数十天不痊愈,头部微痛,怕冷,时时发热,汗出,这是太阳经表邪未解。但心下烦闷、干呕,是外邪进入胸中之里。太阳经表里都有邪气,称为阳旦症,所以用桂枝汤加黄芩组成阳旦汤。因为风邪在表,所以用桂枝解肌,邪气进入胸膈之间,应当用清凉药物解除内热,所以加黄芩,这正是不损伤正气,补益有余,不补正气而正气自然恢复,不驱邪气而邪气自然消散,这是治疗产后感冒的神妙方剂。无奈后人不明白其中的道理,反而认为芍药酸寒,会损伤生生之气,桂枝辛热,恐怕会伤血,弃之不用,以致病情加重不愈,只因没有领会仲景的学术精髓。所以《千金方》在该方基础上加饴糖、当归,成为当归建中汤,治疗产后各种虚证或外感病。推究仲景的用意,常以此汤加减治疗产后各种疾病,屡获神效,所以在此表述出来。

尤怡说:审明病症用药,不拘泥于患病天数,表里分清后,汗法下法就可判断。上条里热成实,虽然是产后七八天,使用大承气汤也不会因峻猛而损伤正气;本条表邪未解,虽然已持续数十天,使用阳旦汤也不用担心其发散太过。不是精通权变的人,不足以谈论这些。

阳旦汤方(即桂枝汤内加黄芩,桂枝汤方见下利相关内容中。)

产后中风,发热,面部通红,气喘,头痛,用竹叶汤治疗。

【按语】“产后中风”之下,应当有“病痉者”三个字,才与方剂相符。若没有这三个字,那么将人参、附子用于中风发热的病症可以吗?又为何以竹叶命名呢?而且方中有颈项强用大附子的文字,本篇有症状无方剂,由此可知必有脱简。

【注释】产后汗多,表虚感受风邪而病痉的,用竹叶汤治疗,以发散太阳、阳明两经的风邪。用竹叶作为君药,是因为有发热、面部通红的热象;用人参作为臣药,是因为产后气喘,正气不足;颈项强急,表明风邪强盛,所以佐以附子;呕吐是因为气逆,所以加半夏。

【集注】程林说:产后血虚,多汗出,容易中风,所以导致病痉,现在的症状虽然还未发展到腰背反张,但发热、面赤、头痛,也是风痉的初期表现。

竹叶汤方

竹叶(一把)、葛根(三两)、防风(一两)、桔梗、桂枝、人参、甘草(各一两)、附子(一枚,炮)、大枣(十五枚)、生姜(三两)

以上十味药,用一斗水,煮取二升半,分三次温服,温覆使汗出。颈项强急的,用大附子一枚,破开如豆粒大小,加入前面的药中,扬去浮沫。呕吐的,加大半夏半升,洗净。

妇人哺乳期,出现体虚,心烦意乱,呕吐气逆,为安中益气,用竹皮大丸治疗。

【按语】此条文义、症状与用药不太明确。

竹皮大丸方

生竹茹(二分)、石膏(二分)、桂枝(一分)、甘草(七分)、白薇(一分)

以上五味药,研成粉末,用枣肉和成丸,如弹子大小,用开水送服一丸,白天服两次,夜间服两次。有热的,加倍用白薇。气喘的,加柏实一分。

【集解】《济阴纲目》说:中虚不可用石膏,心烦意乱不可用桂枝,这个方剂以甘草七分,配伍其他药物共六分,又用枣肉做成丸剂,仍然用一丸开水送服,可以想见其立方的精妙,用药的艰难,辨别虚实的不容易。仍然用开水送服,尤其要考虑到可能出现虚虚之祸。使用这个方剂的人,也应当深刻反思。

产后下利且极度虚弱,用白头翁加甘草阿胶汤治疗。

【按语】此条文义、症状与用药不太相符,不解释。

白头翁加甘草阿胶汤方

白头翁、甘草、阿胶(各二两)、秦皮、黄连、黄柏(各三两)

以上六味药,用七升水,煮取二升半,加入阿胶,使阿胶完全融化,分三次温服。

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