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表热里热阴热阳热

发热持续不断,像羽毛覆盖体表般微微发热,叫做热翕翕;而像蒸笼热气向上蒸腾一样的发热,称为热蒸蒸。表热时小便色白,里热时小便色赤。表热无汗,需用麻黄汤;有汗则宜用桂枝汤。里热轻的,适合用凉膈散;里热重的,适宜用三承气汤。发热伴有口燥、舌干、烦渴,属于阳经之热;发热伴有厥冷、下利清谷,属于阴经之热。阳经之热适合用白虎汤、解毒汤等清热;阴经之热适合用四逆汤、白通汤等温阳。

【注释】“发热无时热翕翕”,意思是发热没有停止的时候,如同羽毛覆盖在体表一样的表热。“炊笼腾越热蒸蒸”,指的是发热像蒸笼热气向上蒸腾,是从体内向外散发的里热。表热时,热不在里,所以小便色白;里热时,小便就会色赤。“外需麻桂”,即表热无汗的情况适合用麻黄汤,有汗的适合用桂枝汤。“内凉承”,就是里热轻的适合用凉膈散,里热重的适合用三承气汤。发热同时伴有口燥、舌干、烦渴的,是阳经的热证。发热同时伴有厥冷、下利清谷的,属于阴经的热证。阳经之热适合清热,用白虎汤、解毒汤这类方剂。阴经之热适合温阳,用四逆汤、白通汤。

【按语】热翕翕和热蒸蒸这两种发热,都伴有出汗,两种症状相似。如果把热翕翕这种表热,误当作热蒸蒸的里热而用攻下之法,就会导致病情恶化;如果把热蒸蒸这种里热,误当作热翕翕的表热而用发汗之法,会进一步损伤正气。热翕翕出汗的热感虽与热蒸蒸相似,但用手触摸,热翕翕只是微微温热;不像热蒸蒸出汗的热,用手触摸有热气透出手掌。这两种情况有时疑似难辨,此时应当审察小便的颜色是白还是赤,舌苔是干燥还是润泽,自然可以做出判断。

恶寒背恶寒辫

对于恶寒这一症状,需要从表、里、阴、阳的角度进行辨别。发热且恶寒,这是阳经表证,若有汗,适宜用桂枝汤;若无汗,则适宜用麻黄汤。不发热却恶寒,这是阴经里证,若有汗,适宜用桂枝加附子汤;若无汗,适宜用麻黄附子细辛汤。背部恶寒且口中不燥,这属于少阴经的情况,适宜用附子汤;背部恶寒且口燥口渴,这属于阳明经的情况,适宜用白虎加人参汤。

【注释】恶寒这一病症,存在表证、里证以及阴证、阳证的区别。发热并伴有恶寒,这是阳经表证的表现。若同时有汗出症状,依据病症特点,适合使用桂枝汤来调和营卫、解肌发表;若无汗出,这种情况适合用麻黄汤来发汗解表。不发热却出现恶寒症状,这是阴经里证。当伴有汗出时,此时阳气可能受损,适宜用桂枝加附子汤,以在解肌祛风的同时,温经复阳;若无汗,则宜用麻黄附子细辛汤,助阳解表。背部感觉恶寒,且口中没有干燥的感觉,这里所说的“阴”,指的是病症属于少阴经范畴,适宜用附子汤来温经散寒。背部恶寒且伴有口燥口渴,这里的“阳”表示病症属于阳明经,适宜用白虎加人参汤,以清热生津。

【按语】阴阳两类经脉的病症中,恶寒症状虽然相同,但身体有无发热却不一样,阳经表证的恶寒发热用发汗的方法治疗,阴经里证的无热恶寒用温阳的方法治疗。少阴经和阳明经的背部恶寒症状虽然相似,然而口中是否干燥的表现却不同,针对少阴经的背恶寒口和用温阳之法,针对阳明经的背恶寒口燥渴用清热之法。恶寒虽然看似是较为轻微的症状,但从仲景所立的这些治法中,可看出辨别病症的要点,其他病症也可依此类推进行辨析。

恶风

风邪与寒邪大多相互伴随,较少单独出现。三阳经的病症,大多都有恶风与恶寒同时存在的情况。恶风与恶寒都属于表证,治疗应当从解表入手。然而风属阳,寒属阴,所以三阴经的病症通常只有恶寒,而没有恶风的症状。

【注释】风邪和寒邪,总体来说,常常相互关联,单独出现的情况较少。寒邪致病时,往往也伴有风邪;风邪致病时,通常也有寒邪相随。因此,在三阳经的各类病症中,恶寒与恶风这两种症状常常同时出现。恶风与恶寒都属于表证的范畴,按照治疗原则,应当采用解表的方法来治疗。不过,风在属性上属于阳,寒在属性上属于阴,所以在三阴经所表现出的病症中,一般只有怕冷(恶寒)的症状,而不会出现怕风(恶风)的症状。

头痛

三阳经(太阳、阳明、少阳)头痛时,身体都会发热。而厥阴经头痛,多伴有四肢厥冷且无发热症状,还会呕吐涎沫。如果患者大便不通、小便红赤,应当考虑用攻下之法;若小便色白,说明表症还未清除。

【注释】这里的三阳指的是太阳经、阳明经、少阳经。“头痛身皆热”,意思是三阳经引发的头痛,身体都会出现发热症状。对于三阳经头痛,治疗应依据三阳经的病症特点来处理。厥阴经头痛,大多四肢厥冷且不发热,还会呕吐涎沫,这是厥阴经挟带寒邪向上逆行导致的,适宜用吴茱萸汤温通并降逆。三阳经头痛,如果出现大便不通、小便红赤的情况,表明是里实热证,按照治疗原则应考虑攻下,适宜用承气汤。要是小便颜色清白,即便大便不通,也说明里热尚未结实,表证还没有解除,此时治疗应先从解表入手。三阴经一般没有头痛症状,只有厥阴经会出现头痛,这是因为厥阴经的经脉与督脉在头顶部位交会。三阴经通常不会发热,但厥阴经和少阴经也会出现发热,称之为“反发热”,这是因为这两脏内有相火,阴寒过盛将阳气格拒于外所致。

项强

项背拘强、转动不灵活,这是太阳经相关病症。若脉象浮且无汗,宜用葛根汤;若有汗,则在桂枝汤基础上加葛根。若脉象沉,宜用栝楼桂枝汤。结胸病出现项强,如同柔痉之状,宜用大陷胸丸,服用后病情必定好转。若见到病症表现符合少阳经特点,就不要再用发汗、攻下之法,用柴胡汤去掉半夏加入栝楼为宜。

【注释】项强,一般属于太阳经病症。项背强,通常是太阳经与阳明经合病。“几几”,是形容拘紧强直较为严重的样子。脉象浮,属于太阳与阳明两阳经的表脉。如果没有汗,说明病症是从伤寒发展而来,适宜用葛根汤;若有汗,表明是从中风发展而来,适宜用桂枝加葛根汤。脉象沉,意味着邪气已经进入胸里,适宜用栝楼桂枝汤。结胸,指的是结胸病,项强如柔痉,即项部拘强、背部反张,伴有出汗,如同柔痉的症状,这种情况适宜用大陷胸丸。“但见少阳”,指的是太阳与少阳并病出现的项强。“休汗下”,意思是邪气进入少阳经,不能再用发汗、攻下之法,适宜用柴胡汤去掉半夏加入栝楼来治疗。“良”,就是好的意思。栝楼桂枝汤的方剂记载在《金匮要略》中。

身痛

身体疼痛,若还未发汗,多属表实证;发汗之后仍身体疼痛,则属表虚证。表虚证身痛,适宜用桂枝新加汤,即桂枝汤中加倍使用生姜、芍药,并加入人参。若尺部脉象迟缓,表明血虚,宜用建中汤加黄芪。若出现少阴经的身痛,伴有脉象沉、四肢厥冷,宜用附子汤治疗。若属厥阴经身痛,见有四肢厥逆、汗出不止、下利清谷等症状,应以四逆汤治疗。若是风湿导致的身痛,全身疼痛且难以转侧,筋脉牵引、烦疼不宁,宜用桂枝附子汤。

【注释】身体疼痛,尚未发汗时,这种情况大多属于表实证,适宜用麻黄汤来发汗解表。发汗之后仍存在身体疼痛的症状,属于表虚证,此时适宜用桂枝新加汤。这里说的“桂加”,就是在桂枝汤的基础上进行添加,具体为桂枝汤中加倍使用生姜和芍药,并加入人参。“尺迟血少建中芪”,意思是身体疼痛且尺部脉象迟缓,这表明血虚,营气不足。即便还没有经过发汗,也不能再用发汗之法,适宜用建中汤加黄芪来补益营血。“少阴”,指的是身体疼痛同时出现少阴经的沉脉以及四肢厥冷的症状。“附子治”,即适宜用附子汤来进行治疗。“厥阴”,指身体疼痛伴有厥阴经的四肢厥逆、汗出不止、下利清谷等症状。“四逆医”,就是说要用四逆汤来治疗。“风湿”,指的是因风湿导致的身体疼痛。“尽痛难转侧”,是说湿气会让人全身都疼痛,并且难以转侧身体。“掣引烦疼”,是指风邪会使人筋脉受到牵引,产生烦疼且不得安宁的症状。“桂附宜”,即适宜用桂枝附子汤来治疗。

烦躁不眠懊憹

躁是身体因热而躁动不安,烦是内心被热侵扰而烦乱不宁。若只是难以入眠但不躁,应按热证看待。心中极度烦闷、坐卧不安且烦的情况,不存在寒证,都当作热证。唯有躁,需从阴阳表里的角度分析论治。各种心烦的情况,无论是否经过发汗、催吐、攻下这三种治疗方法,若大便松软,可用栀子汤、竹叶石膏汤之类煎服;若大便坚硬,热轻用白虎汤,热重就用三承气汤。若躁的同时出现三阴经的症状,就属于寒证。

【注释】身体因热邪鼓动而不安定称为躁,心被热邪干扰而不宁静称为烦。烦是在内心里受到侵扰,躁是在身体外部表现出躁动,所以会存在只有心烦而身体不烦,或者只有身体躁而心不烦的情况。一般来说,烦属于阳证,躁属于阴证。如果出现心中烦闷、坐卧不安、反复颠倒,心烦得无法入睡,且这种情况不与躁同时出现,都不属于寒证,应当作热证来看待。只有躁的情况不一样,应当分辨是表证还是里证、属阴还是属阳来进行治疗。所以,太阳经病症中有因不出汗而出现烦躁的,这属于表证,是大青龙汤的适应证;阳明经病症有心下硬满的烦躁,这属于阳证,是白虎汤的适应证;三阴经病症有呕吐、下利、手足厥冷同时伴有烦躁的,这属于阴证,是四逆汤之类方剂的适应证。这里所说的“诸烦”,指的是心烦、失眠、心中烦闷不安。“无论三法后”,意思是不管是否经过发汗、催吐、攻下这三种治法。只要大便不坚硬,就可以用竹叶石膏汤、温胆汤、栀子豉汤等方剂来主治;如果大便坚硬,就要衡量热邪的程度,热浅用白虎汤,热重用三承气汤来主治。“躁同阴见”,是说躁与三阴经的症状同时出现,就属于阴寒导致的躁,适宜用四逆汤、理中汤、吴茱萸汤来主治。

自汗头汗

自汗若伴有大热且汗出量多,应当尽快采用攻下之法。要是再加上发热、下痢不止,情况就很凶险。头部出汗,热气向上蒸腾却不能散发,会引发黄疸、湿邪、水火失调、瘀血等病症。

【注释】自汗症状出现在太阳经阶段,多是风邪所致,属于桂枝汤的适用证候。若出现在阳明经阶段,表明热邪向外透达,是白虎汤的适用证候。倘若出现高热,热气如蒸笼般熏蒸,且汗出过多,就适宜用调胃承气汤,赶紧泻下体内热邪,以救护津液。要是再同时伴有发热以及持续不停的下利症状,这是内外正气都有虚脱之象,所以情况凶险。仅头部出汗,到颈部就不再出汗,这意味着热邪无法向外发散,只能向上蒸腾至头部。这种情况可能是因为黄疸之邪郁积尚未发作,或者是患湿邪病症的人误服攻下之药,又或是水饮结聚于胸膈,热气熏蒸,也可能是用火法治疗时热邪逼迫,还可能是阳明经蓄血,亦或是热邪侵入血室等原因导致,针对这些不同病因,应当分别按照相应门类的治法进行治疗。

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