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三阳合病,脉象呈现浮大上,且在关部明显,患者只想睡觉,闭上眼睛就会出汗。

【按语】“浮大上”中的“上”字,应该是“弦”字,这样才符合论述中三阳合病的脉象。如果是“上”字,那么在经典论述中,从来没有两寸脉象主三阳病的道理。

【注释】脉象浮大弦,这是三阳合病的脉象。浮、大、弦的脉象都在关部出现,由此可知三阳的热邪都聚集在阳明经。热邪聚集在阳明,正常情况下应当烦躁得无法入眠,现在患者只想睡觉,这是热邪过盛导致神志昏沉的昏睡,昏睡时自然会闭上眼睛,热邪熏蒸就会出汗。如果治疗得当,能使邪气回到体表从而解除病症,否则病情发展难以预料。此时适宜依据具体情况,酌情选用柴胡汤、桂枝汤、白虎汤,合起来使用。

【集注】方有执说:太阳经的脉象为浮,阳明经的脉象为大,关部是少阳经的诊脉部位,所以称为三阳合病。

魏荔彤说:诊察脉象,浮是太阳经的脉象,大是阳明经的脉象,脉象向上延伸到关部,那么弦脉就可推知。弦脉又是少阳经的脉象,这表明三阳经同时受到邪气侵袭,所以三阳经的脉象同时在病症中显现。再仔细查看症状,只想睡觉并非少阴经的病症,而是阳热亢盛导致神志昏沉的睡眠。闭上眼睛就出汗,这是阳热亢盛与阴气相争而出现的出汗。

三阳合病,患者腹部胀满,身体沉重,难以翻身转侧,口中感觉麻木、味觉失常,面部如蒙污垢,胡言乱语,小便失禁,此时若用发汗的方法,会使胡言乱语加重;若用攻下的方法,会导致额头出汗,手脚冰冷。如果患者自汗出,就用白虎汤治疗。

【注释】这一条承接上一条,进一步详细说明症状,以明确治疗方法。三阳合病,即太阳、阳明、少阳合在一起发病。必然同时具备太阳经的头痛、发热,阳明经的怕热、失眠,少阳经的耳聋、寒热往来等症状。太阳经主背部,阳明经主腹部,少阳经主身体侧面,现在整个身体都被三阳的热邪所困,所以身体沉重,难以翻身转侧。胃的孔窍开口于口,热邪向上攻冲,所以口中感觉麻木、味觉失常。阳明经主面部,热邪熏蒸,所以面部如蒙污垢。热邪在里结聚就会腹部胀满,热邪在胃中过盛,所以会胡言乱语。热邪逼迫膀胱就会小便失禁,热邪熏蒸肌表,所以会自汗。病症虽涉及三阳经,但热邪都聚集在胃中,所以应当按照阳明经热证来治疗。如果按照太阳经表证来发汗,那么津液会更加枯竭,胃中的热邪会更盛,胡言乱语必然会加重;如果按照阳明经里证来攻下,那么阴液会更受伤,阳气因失去依附而散越,所以会额头出汗、手脚冰冷。一定要审察患者未经发汗、攻下治疗,且身体发热、自汗出,这才是阳明经的确切病症,适宜用白虎汤治疗,大力清泻胃热,紧急救护津液,以保存阴液。

【集注】江琥说:有人问白虎汤为什么能解除三阳经的热邪?回答是:病症发展到自汗出的阶段,太阳经和少阳经的邪气就都归到阳明经了,怎么能不按照阳明经病症来专门治疗呢?

郑重光说:三阳合病,表里都会受到损伤。发汗偏重治疗太阳经,那么邪气就会都聚到阳明经,从而使胡言乱语更加严重。攻下偏重治疗阳明经,就会出现额头出汗,汗出不畅,手脚冰冷,必然会形成阳气亡失的病症。既然这样,既不适宜发汗,也不适宜攻下,只有白虎汤这一方剂,可以同时解除阳明经表里的热邪。如果没有自汗出,表邪还没有解除,尚且不能用这一条的治法,应当参照中暑病症来综合治疗。

二阳并病,在太阳经刚开始得病时,予以发汗治疗,若汗起初出得不畅,病邪就会因此转而传至阳明经,随后会自行微微出汗,且不再恶寒。如果太阳经的症状尚未解除,不可使用攻下之法,若攻下则属于治疗错误,这种情况可稍微发汗。假如患者满面持续通红,这是阳气郁滞在表,应当通过发汗来解表。若发汗不透彻,就会阳气郁滞不能发越,本应出汗却不出汗,患者会烦躁不安,不知疼痛部位,一会儿觉得在腹中,一会儿又觉得在四肢,按压却找不到确切之处,患者还会气短,只能坐着,这都是因为汗出不畅的缘故,再次发汗病症就会痊愈。怎么知道是汗出不畅呢?从脉象涩就能得知。

【按语】“当解之”后面的“熏之”二字,应当是“以汗”二字,这样才与上下文意思连贯。

【注释】某一经病症未愈,又传至另一经,两经同病之后归并为某一经单独发病,这种情况称为并病。这里的二阳指太阳经与阳明经。太阳经初得病时发汗,若汗出不畅,未尽的邪气就会传至阳明经。若随后自行微微出汗,不恶寒反而恶热,这才是阳明经可攻下的病症。若不是微微出汗,且仍恶寒,说明太阳经表证未除,不可攻下,攻下就会导致治疗失误。若已发过汗,但表证仍有残留,宜用麻桂各半汤或桂枝二越婢一汤,微微发汗以调和表证,病症自然可解。“缘缘”是接连不断之意,“正赤”指不夹杂其他颜色,即满面持续通红。这是因汗出不畅,阳气郁滞不能宣散,所以患者烦躁、气短,脉象涩,不知痛处,忽在腹中,忽在四肢,却又找不到确切位置。这都是邪气在经络中壅塞严重,没有出路,只能因汗出不畅而干坐着。此时应再用大青龙汤或葛根汤发汗,病症就会痊愈。

【按语】面赤这一症状,劳损导致午后颧骨发红,属于骨蒸阴虚。格阳导致的浮红,伴有手足厥冷、下利、脉象微弱,属于阳虚。赤色深重,伴有潮热、大便坚硬,属于里实。赤色浅淡,伴有恶寒、无汗,属于表实。气短、脉象涩,内因多为气血虚弱,若因外因导致气短,呼吸必定粗重,这是汗出不畅,邪气壅塞胸中,无法顺畅呼吸的气短,并非发汗过度伤气,正气虚弱不能接续呼吸的气短。外因导致的脉象涩必定有力,这是汗出不畅,邪气壅滞,营卫之气不能流通的脉象涩,并非发汗过度伤津液,津液不足不能滋养脉道的脉象涩。

【集注】王肯堂说:因是太阳经的病,所以应当发汗;因涉及阳明经,所以应当微微发汗。“先”字很有顺序,这是仲景用药的关键。攻下用大、小承气汤,发汗用麻黄等汤。

程应旄说:太阳经病已转至阳明经,应按阳明经病症治疗。然而担心在传变过程中,表邪尚未完全去除,里邪趁其未深入,两邪相互对峙,先后症状交替出现,这就是并病。即便表证少里证多,终究是带有表证的阳明病。太阳经一般不应有腹痛,因邪气没有出路,想要向内攻,所以疼痛部位不定且找不到确切之处。

林澜说:汗出不畅,脉象必定涩,不再次发汗,邪气怎么能去除呢?由此可知,未发汗时是并病,已发汗则病转至阳明经。未发汗时阳气郁滞在表,已发汗则是汗出不畅。汗出不畅的,必须再次发汗;病转至阳明经的,必须攻下;未发汗的,可微微发汗;阳气郁滞的,可通过发汗来解除。邪气来源不同,病症自然不同,所以治疗方法也不同。

二阳并病,若太阳经症状消失,仅出现潮热,手脚不断出汗,大便困难且胡言乱语,此时攻下即可痊愈,适宜用大承气汤。

【注释】二阳并病,即太阳经与阳明经同病。太阳经症状消失,病邪全部归并到阳明经,所以仅出现潮热,手脚不断出汗,大便困难且胡言乱语,这些都是阳明胃实症的表现,所以攻下即可痊愈,适宜用大承气汤。

【集注】喻昌说:这两条并病的论述,都是关于太阳经与阳明经的。上一条病刚传入阳明经,太阳经邪气未除,所以仍应发汗;这一条病已完全传入阳明经,太阳经症状消失,病邪全部归并到阳明经,所以应当攻下。

程知说:并病,是指一经症状多,一经症状少,有归并的趋势。太阳经症状消失,病邪归并到阳明经,仅手脚不断出汗,这表明大便已干结,用大承气汤来清下胃热即可。

太阳经与少阳经并病,出现头项部僵硬疼痛,或者头目眩晕、昏冒,有时感觉如同结胸,心下部位痞塞坚硬,此时应当针刺大椎、第一间、肺俞、肝俞穴位。千万不可发汗,若发汗就会出现谵语。如果脉象弦,过了五六天,谵语仍不止,应当针刺期门穴。

【注释】因为是太阳经与少阳经并病,所以出现头项部僵硬疼痛,或者头目眩晕、昏冒,有时感觉如同结胸,心下部位痞塞坚硬的症状。这里说的“或”“时如”,是指两阳经归并的病情尚不稳定的状态。病情状态不稳定,不适合用药,应当针刺肺俞穴,以泻太阳经之邪,因为太阳经与肺经相通;应当针刺肝俞穴,以泻少阳经之邪,因为肝与胆相表里。所以通过针刺来等待病情变化的时机。如果不明白这个道理,把头项部僵硬疼痛当作太阳经的邪气,把头目眩晕、胸部满闷当作少阳经的邪气,进而发汗,那么两阳经的邪气就会趁着燥热侵入胃腑,从而引发谵语。假如脉象长大,还算是顺证,可以攻下。现在脉象不大而弦,过了五六天谵语仍不止,这是脾土受病而出现肝木之脉象,叫做“负”。所谓“负”,就是相克贼害的意思。此时千万不可攻下,应当针刺期门穴,直接泻肝经之邪。

【集注】方有执说:“并”,如同“合”的意思。彼此相互兼合,但存在轻重、多少的不同,就叫做“并”。大概因为少阳经间隔着阳明经,距离太阳经较远,所以只是兼并发病。

喻昌说:少阳经的脉络,环绕胁肋、胸间,与太阳经的邪气合并,就与结胸证看似相同但实际不同。肝与胆相表里,针刺肝俞穴就是为了泻胆经之邪。膀胱与肺虽不相表里,但肺主气,针刺肺俞穴以通调气机,这样膀胱的气化功能得以运行,邪气自然就不能停留。发汗会导致谵语,这与合病中木气过盛克制脾土的意思相同。脉象弦也就是合病中少阳经气胜而阳明经气“负”的另一种说法,针刺期门穴是为了泻除过盛的木邪。

林澜说:大椎就是百劳穴,在第一椎上的凹陷处,主要用于泻除胸中的各种热气。第一间怀疑就是商阳穴,在手食指内侧,主治胸中气满,热病汗不出。肝俞穴在第九椎下,肺俞穴在第三椎下,各距离脊柱二寸,这两个穴位都主要用于泻除五脏的热邪。期门穴在乳根二肋端,主治伤寒,胸中烦热,病过经而汗不出。

太阳经与少阳经并病,出现心下痞硬,颈项部强硬且头目眩晕,应当针刺大椎、肺俞、肝俞穴位,千万不要攻下。

【注释】这是承接上一条,强调不可攻下的道理。太阳经与少阳经并病,心下痞硬且头目眩晕,属于少阳经的症状;颈项部强硬,属于太阳经的症状。应当针刺肺俞、肝俞穴位,以泻除太阳经和少阳经的邪气,千万不可攻下。如果因为心下痞硬而错误地使用攻下之法,必然会引发变证。

【集注】成无己说:千万不要攻下。攻下少阳经的邪气,太阳经的邪气就会乘虚入里,必定会形成结胸。经典说:太阳经与少阳经并病,反而攻下,就会形成结胸。

程知说:上一条说不可发汗,这一条说不可攻下。不可发汗,是担心会出现谵语;不可攻下,是担心会形成结胸。

程应旄说:在这条并病中,心下痞硬列在首位,颈项强硬且头目眩晕次之,看似还可以攻下,却不知少阳经有三种治法禁忌,只可针刺而千万不可攻下。

汪琥说:大椎这一穴位,实际上可以同时泻除太阳经与少阳经的邪气。各家注释都不明白用针的原理,竟然抛开大椎穴不谈,实在是大错特错。

太阳经与少阳经并病,却反而用攻下之法,就会形成结胸,出现心下坚硬,下利不止,水和食物都无法下咽,患者心中烦躁。

【注释】这是承接上一条内容,讲述错误使用攻下之法后出现的变证。太阳经与少阳经并病时,不针刺肺俞、肝俞穴位,却反而用攻下之法,太阳和少阳两经的邪气就会乘虚陷入里部,原本有时类似结胸的症状,现在就真的发展成结胸了。心下坚硬的症状,会转变为下痢不止,水和食物都无法咽下。上面不能进食而下面又不断下痢,导致体内中空无物,患者就会心中烦躁忙乱,从而变成难治的坏症,即便有前面提到的针刺方法,此时也派不上用场了。

【集注】程知说:这是太阳与少阳二经并病,错误使用攻下之法后的变证。太阳经的表邪乘虚进入里部,就会形成结胸,出现心下坚硬的症状;少阳经处于半里的邪气,乘虚进入里部,就会导致下利不止。上下都出现病症,而处于中间的阳明经,就会发展到水和食物都无法咽下,进而出现心烦的症状。

喻昌说:并病即便没有错误地使用发汗、攻下之法,就已经有类似结胸、心下痞硬的症状了,更何况又错误地使用攻下之法呢?所以比起单纯太阳经病错误攻下后的变证,情况恐怕更为严重。“其人心烦”似乎是没说完的话,然而经典中说结胸证具备,且出现躁烦的患者会死亡,想来这里说“其人心烦”,也是预示患者会死亡吗?

汪琥说:太阳经病在经络阶段,不可使用攻下之法,少阳经病,攻下同样属于禁忌,所以这里说“下之为反”。

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