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脉象濡软且虚弱,虚弱之象反而在关部,濡软之象反而在浮取,微象出现在寸部,涩象出现在尺部。脉微表示阳气不足,脉涩表示血虚。阳气反而微弱,出现类似中风的汗出症状,却反而烦躁不安;脉涩表明血虚,会出现厥冷且畏寒。阳气微弱时发汗,会烦躁得无法入眠。

【注释】浮取无力的是濡脉,沉取无力的是弱脉。浮、中、沉三部都无力,似有似无的是微脉。脉来滞涩不流利的是涩脉。“巅”指浮取,“上”指寸部,“下”指尺部。脉濡而弱,意思是关部脉象浮濡沉弱,寸脉微,尺脉涩。阳气虚弱则寸脉微,血虚则尺脉涩。这是阳虚血少,不可发汗的脉象。阳虚会出现汗出恶寒,血虚会有心烦发热。这是阳虚血少,不可发汗的症状。如果误将此当作太阳中风而发汗,必然导致阴阳失调而两虚,就会反而烦躁不眠,厥冷且畏寒。

脉象濡软且虚弱,虚弱之象反而在关部,濡软之象反而在浮取,弦象出现在寸部,微象出现在尺部。弦脉主阳气运行异常,微脉主阴寒内盛,这是上实下虚之象,病人想要温暖,这种微弦之象属于虚证,不可发汗,发汗就会寒战,且不能自行恢复。

【注释】这里说的是关部脉象浮濡沉弱,寸脉弦,尺脉微。弦脉是少阳热邪的脉象,微脉是少阴寒邪的脉象,所以说是上实下虚。然而微脉和弦脉同时出现时,虚实难以确定,只有观察到病人想要温暖,可知不是表证恶寒,而是里虚寒,所以不可发汗。如果误发汗,就会使阴寒更盛而出现寒战,阳气更衰而不能自行恢复。

各种脉象呈现数动且微弱的,不可发汗;发汗就会导致大便困难,腹中干燥,胃燥而心烦。其表现看似与某种病症相似,但根源却不同。

【注释】一般各种病症出现数动脉象,这是邪气有余的脉象,可发汗,但如果按之微弱,这是外表看似实证而内里实际是虚证,不可发汗。若误发汗,损伤津液,就会导致腹中干燥,大便困难,胃燥而心烦。其症状与胃实热结的阳明证相似,但究其根源,实际上是因为对虚证发汗,导致津液干枯虚燥的阳明症。所以说其表现看似相似,但根源不同。

【集注】程知说:动数脉象表示有热,微弱脉象表示正虚,发汗会扰动津液,导致大便困难、腹中干燥、胃燥而心烦。这与阳明里热之症,虽然症状相似,但根源有虚实的不同。

张志聪说:数动是阳脉,微弱是阴脉。各种脉象出现动数微弱的情况,意思是左右三部,有的出现动数脉象但按之微弱,都不可发汗。发汗会导致津液内竭,所以大便困难;水气外泄,所以腹中干燥;火热上蒸,所以胃燥而心烦。症状相似是指发汗后出现的燥热症状相同。根源不同是指动数脉象属阳,微弱脉象属阴,有阴阳、虚实之分。

出现厥冷,脉象紧,不可发汗;发汗就会声音紊乱、咽喉嘶哑,舌体萎软,声音低微不能言语。

【注释】可发汗的脉象,必然是阴阳俱紧,现在厥冷且脉紧,这是少阴经的紧脉,不是太阳经的紧脉。如果发汗,就会损伤少阴经气,从而出现声音紊乱、咽喉嘶哑、舌体萎软、声音低微不能言语等症状。

【集注】成无己说:厥冷且脉紧,是少阴伤寒。治法应当温里,反而发汗,就会损伤少阴经气。其脉不能入肺中,沿喉咙挟舌本,所以声音紊乱、咽喉嘶哑、舌体萎软、声音低微,言语声不能提高。

魏荔彤说:此段从厥证讨论脉象,可知阳虚禁止发汗,进而明确各种误汗的危害。厥证有冷厥、热厥、蛔厥、寒热相胜之厥等。只要见到紧脉,无论何种厥症,病都在阴分。若发汗反攻其阳,则气散血竭。舌根与肾相关,声音出于肺,声音紊乱、咽喉嘶哑,表明肺气欲绝。舌体萎软,就是舌不能正常活动。声音低微不能言语,是正气不振。这些都是因为发汗,耗散了肾肺两脏的真气。

脐右侧有动气,不可发汗,发汗就会鼻出血、口渴,心中极度烦躁,饮水就会呕吐。脐左侧有动气,不可发汗,发汗就会头晕,汗出不止,筋肉跳动。脐上方有动气,不可发汗,发汗就会气上冲,直达心的部位。脐下方有动气,不可发汗,发汗就会无汗,心中十分烦躁,骨节疼痛,头目眩晕,畏寒,进食就会呕吐,食物难以下咽。

【注释】动气,是指气跳动时有筑筑的感觉。脐的上下左右,对应着四脏的位置。四脏之气,因不安于本位所以跳动。这是因为平素被外邪占据,本脏之气已经失去守持,此时全靠中州胃气主持,即便有表邪,也不可发汗,否则恐怕胃中的气液都会受损,本脏失去滋养,那么克制本脏的邪气就会一同发病。脐右侧有动气,表明肺气失于治理,心也不能正常发挥功能。如果误发汗,心气就会更热,血脉沸腾,所以鼻出血、口渴、心中烦躁;肺失于治节,不能通调水道,所以饮水就会呕吐。脐左侧有动气,表明肝气失于治理,肺也不能正常发挥功能。如果误发汗,肝虚不能上升,所以头晕;如果汗出不止,津液不能滋养筋肉,所以筋肉跳动。脐上方有动气,表明心气失于治理,肾也不能正常发挥功能。如果误发汗,心气虚,所以肾气上冲,直达心的部位。脐下方有动气,表明肾气失于治理,脾也不能正常发挥功能。如果误发汗,肾水虚竭,所以骨节疼痛、畏寒无汗,心烦头晕;脾土过于干燥,不能正常运化,所以进食就会呕吐,食物难以下咽。

【集注】程知说:这里说的是有动气不可发汗。因为正气内虚,脏气失于治理,所以气跳动。动气表明里虚,所以不可发汗。

程应旄说:脏气不安于本位,所以跳动。原本就有邪气占据,本脏之气反而处于依附之间,最容易脱离经脉,所依靠的能使其稳定的,全是胃气。发汗会使胃气虚弱,那么四脏失去滋养,反而被邪气攻击,各自出现脱离经脉的表现,病症虽然因上下左右位置不同而有差异,但都是因为失去了建中(温补脾胃)的意义。

咽喉闭塞,不可发汗;发汗就会吐血,气息微弱欲绝,手足厥冷,想要蜷缩而卧,不能自行温暖。

【注释】少阴经的经脉,沿着喉咙连于舌根,咽喉闭塞,表明少阴之气不能向上通达。如果强行发少阴经的汗,阳气微弱不能作汗,必然扰动血脉,所以吐血,气息微弱欲绝,蜷缩而卧,手足厥冷,不能自行温暖。

【集注】程知说:咽喉闭塞,不可发汗,因为阴邪强盛,强行发汗,必然扰动血脉。至于吐血、气息微弱欲绝,就连肾中的微弱阳气也不能保存,所以手足厥冷,想要蜷缩而卧,不能自行温暖。下厥上竭,蜷缩而卧、手足厥冷,在少阴病中都是危险的症状。

程应旄说:发汗的方剂属阳,用于阴经就会导致逆症。咽喉闭塞,是因为少阴经津液不足,肾气不能向上通达。发少阴经的汗,就会导致下厥上竭,所以出现这些症状。

咳嗽剧烈,频繁吐出涎沫,咽喉必然干燥,小便不利,心中饥饿烦闷,按时发作,其症状类似疟疾,有寒无热,因体虚而寒战。咳嗽时发汗,就会蜷缩身体,苦于胸腹胀满,腹中又坚实。

【注释】咳嗽剧烈,就是咳嗽得很厉害。频繁吐出涎沫,表明肺脏受伤,津液耗损。所以咽喉干燥、小便不利,心中饥饿烦闷。“时”指一个时辰,即按时发作。其症状类似疟疾,有寒无热,是因为中焦虚弱而寒战。如果误以为是外感寒邪的咳嗽而发汗,那么肺气已经虚弱,卫阳又丧失,阳气两伤,不能温煦中下焦,阴气凝聚于内外,就会蜷缩身体,苦于胸腹胀满,腹中又坚实。

【集注】程知说:此条承接上文,说濡弱弦微的脉象,如果伴有咳嗽,病情就严重,且不可发汗。咳嗽就会频繁吐出涎沫,咽喉必然干燥,小便必然不利;膈中阳虚,必然心中饥饿烦闷。卫气一昼夜运行五十周于全身,阳虚不能自卫,所以按时寒战类似疟疾,只有寒没有热。此时发汗,阳气就会更虚,阴寒就会更盛,必然蜷缩身体,苦于胸腹胀满,腹中变得坚实。

咳嗽且小便通畅,如果小便失禁,不可发汗,汗出就会四肢厥冷。

【注释】咳嗽多为水饮病,小便应该不利,如果小便通畅,可知没有水饮。现在咳嗽且小便失禁,这不但表明没有水饮,而且是下焦阳虚,膀胱不能固摄的咳嗽。所以不可发汗,汗出就会使阳气更衰,四肢厥冷。

【集注】程知说:《内经》说肾咳不愈,膀胱受邪,膀胱咳的症状是咳嗽且遗尿,所以咳嗽且小便通畅、小便失禁,是肾中阳虚。发汗就会使阳气更虚,所以四肢厥冷。

各种误汗的情况,病情轻微的难以痊愈;病情严重的会言语错乱,头目眩晕,甚至死亡,生命难以保全。

【注释】不应当发汗而发汗,应当发汗但发汗过度,都会导致逆证,所以称为“诸逆”。发汗导致逆症的疾病,病情轻微的难以痊愈,病情严重的就会死亡。严重的情况,是指阳气虚脱出现幻觉而言语错乱,阴液虚脱导致目盲而头目眩晕。

【集注】程应旄说:各种逆症大多属于少阴病,阴寒极盛。发汗会再次损耗阳气,虽然病情有轻重不同,但都关乎生死,由此可知阳气是人生命的根本。

患伤寒头痛,有轻微发热,症状类似中风,常常微微出汗,自行呕吐,此时攻下会使心烦加重,心中懊恼像饥饿一样;发汗会导致痉病,身体强直难以屈伸;用火熏蒸会导致发黄,小便不通;艾灸会引发咳嗽吐痰。

【注释】头痛,有轻微发热,汗出且呕吐,症状类似中风,应当用桂枝汤解肌。如果攻下,严重的会变成结胸、心下痞硬,轻的会使心中更加烦闷、懊恼像饥饿一样。不用桂枝汤解肌,而用麻黄汤发汗,表虚风邪侵入就会导致痉病,所以身体强直难以屈伸。或者用火熏蒸取汗,就会小便不通,热与湿邪相合而发黄。艾灸会使火邪伤肺,所以咳嗽吐痰不止。

【集注】成无己说:如果反而攻下,邪热乘虚流入胸中导致虚烦,心中懊恼像饥饿一样。如果发汗就会使表虚,热邪归于经络,热盛生风,所以身体强直而成为痉病。如果用火熏蒸,火与热相合,耗伤津液,所以小便不利而发黄。肺厌恶火,艾灸会使火热伤肺,必然引发咳嗽吐痰。

高士宗说:发汗、攻下、火熏,治疗方法不同,但损伤正气是一样的,所以列举攻下、火熏与发汗一同论述。

魏荔彤说:这表明虽然有表证应该发汗,但也应当详细审察禁忌。类似中风的头痛,轻微发热,这是桂枝汤的适应证,呕吐则表明仍然有水饮内停。误攻下会使心烦加重,懊恼像饥饿一样,那么可知未攻下时就已经心烦,只是此时更严重罢了。如果再误发汗,表虚风邪侵入,所以身体强直难以屈伸,火熏逼汗,热邪入里,所以小便不通。因为小便通畅不会出现黄疸,出现黄疸表明小便被湿邪阻滞、被热邪耗伤。艾灸会使热邪上冲,所以咳嗽吐出脓血。

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