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患伤寒十三天,病仍不解除,出现胸胁胀满且呕吐,傍晚时分发潮热,随后又出现轻微腹泻。这本是柴胡汤的适应证,正常攻下后不应该腹泻,现在反而腹泻,可知是医生用丸药攻下,这不是正确的治法。出现潮热,说明是实证,应该先给予小柴胡汤以解除表邪,然后用柴胡加芒硝汤治疗。

【注释】一般来说,伤寒过了传变周期病仍不解,热邪转归到胃腑的情况较多,都应该攻下。现在伤寒十三天病不解除,已过传变周期,出现胸胁胀满且呕吐,傍晚时分发潮热,随后又轻微腹泻,这本是大柴胡汤的适应证。正常攻下后大便不应泄泻,现在反而泄泻,询问得知是医生用丸药迅速攻下,这不是正确的治疗方法。迅速攻下,虽然水液被泻去,但燥结的部分仍然存在,担心医生会认为泻下后的腹泻是虚证,所以又指出:出现潮热,说明是实证,是可以再次攻下的。但是胸胁的邪气还没有解除,所以应该先给予小柴胡汤,以解除少阳经的表邪,再用小柴胡汤加芒硝,来攻下少阳经的里实。不用大黄而加芒硝,是因为里实的情况并不急迫,而且已经经过迅速攻下,只是想要软坚润燥而已!这又是攻下中兼有调和的意思。

【集注】《内台方》议说:出现潮热,说明是实证,为什么不用大柴胡汤、大小承气汤攻下,却用芒硝呢?因为潮热虽然属实,但已经先用丸药,损伤了脏腑,如果再用大黄攻下,那么脾气就会受伤而形成坏证,所以只用芒硝润燥来通利大便。

方有执说:十三天,是过了传变周期。病不解除,是形成了坏症,这是因为医生治疗不当。从“以上”到“非其治也”,是推究坏证形成是由于医生的失误。从“以下”到末尾,是补救失误的治法。

柴胡加芒硝汤方

在小柴胡汤的配方中,加入芒硝六两,其余的按照前面的煎服方法服用,如果病不解除就再服。

伤寒十三天,病仍不解除且已过了传变周期,出现谵语症状,这是因为体内有热,应当用汤剂攻下里热。如果小便通畅,大便就应当硬结,然而现在反而出现腹泻,脉象平和协调,可知是医生用丸药攻下导致的,这不是正确的治疗方法。如果是自行腹泻,脉象应当微弱且手足厥冷,现在脉象反而平和,这表明是体内有实热,应当用调胃承气汤治疗。

【注释】这一条承接上一条,相互阐发其义,以详细说明治法。伤寒十三天病不解除且过了传变周期,出现谵语,是因为体内有热,应当用汤药攻下里热。但是上一条提到的潮热之热,热在表里,大便应当不硬结;而这一条谵语之热,热已归聚到胃腑,按照常理大便应当硬结。如果小便通畅,大便本应硬结,现在大便不硬结反而腹泻,脉象平和协调,就知道是医生用丸药攻下导致的腹泻,这不是正确的治法。如果不是经过丸药攻下,而是自行腹泻,那么就是里气虚弱,里虚导致的腹泻,脉象应当微弱且手足厥冷,现在脉象反而平和而不微弱厥冷,这表明是体内有实热,并非里虚有寒,虽然有腹泻,也是热利。仍然应当攻下里热,所以用调胃承气汤治疗。

伤寒三天,三阳经的邪气已传变完毕,三阴经应当受到邪气侵袭,然而患者反而能够进食并且不呕吐,这表明三阴经没有受到邪气侵袭。

【注释】伤寒之邪,第一天太阳经受邪,第二天阳明经受邪,第三天少阳经受邪,第四天太阴经受邪,第五天少阴经受邪,第六天厥阴经受邪,这是传经的一般次序。现在伤寒三天,三阳经的表邪传变完毕,三阴经应当受邪,患者此时应当不能进食而且呕吐,现在反而能够进食并且不呕吐,这说明里气调和,三阴经没有受到邪气侵袭。然而这只是《内经》根据大概情况而言,终究不能完全以日数来拘泥。

【集注】成无己说:表邪传里,里气不和就会不能进食而且呕吐,现在反而能够进食并且不呕吐,这表明邪气没有传入阴经,只是在阳经。

方有执说:阳指表而言,阴指里而言,能够进食且不呕吐,表明里气调和且胃气恢复,由此可知阴经没有受到邪气侵袭。

汪琥说:邪气在少阳经,原本会呕吐不能进食,现在反而能够进食并且不呕吐,可以证明里气调和,而且少阳经的邪气自行解除。里气既然调和且少阳经的邪气解除,那么邪气不传至三阴经,是可以肯定的,所以说三阴经没有受到邪气侵袭。

伤寒六七天,体表没有明显大热,而患者出现躁烦的症状,这是因为阳邪离开表部传入里部,进入三阴经的缘故。

【注释】伤寒六七天,正是邪气将要传入里部的时候。体表没有明显大热,说明表热轻微。躁烦,表明里热亢盛。这就是阳邪离开表部传入里部,即阳邪从表传入三阴经。

【集注】成无己说:内热称为烦,指心中郁闷烦躁;外热称为躁,指身体外部发热躁动。内热是有根之火,所以只是烦而不躁,或者先烦后躁的,都可以治疗;外热是无根之火,所以只是躁而不烦,以及先躁后烦的,都难以治疗。

方有执说:“去”,是前往的意思。指表邪离开表部进入里部,所以体表没有其他热象,而体内则烦躁。

妇人患中风,出现发热恶寒的症状,恰逢月经来临,得病七八天后,热退且脉象迟缓、身体凉爽,但出现胸胁下胀满,如同结胸的症状,并且有谵语,这是热邪侵入血室,应当针刺期门穴,根据其血分的实热情况进行泻法。

【注释】妇人患中风,发热恶寒,这是表证。如果月经不来,热邪必然没有途径传入血室,现在恰逢月经来临,得病七八天后,脉象迟缓、热退、身体凉爽,似乎表证将要解除。如果又出现胸胁下胀满,如同结胸的症状,以及谵语,就知道不是表邪解除传入里部,而是表邪之热,趁着月经来临,乘虚侵入血室。治疗方法应当针刺期门穴。期门是肝经的穴位,肝是藏血的地方,现在邪气侵入血室,所以针刺期门穴,根据血分实热的情况进行泻法。

【集注】方有执说:血室,是荣血停留的地方,经血汇聚之处,就是冲脉所说的血海。它的经脉起于气冲,与少阴经并行,夹着肚脐上行到胸中而散开,所以热邪侵入血室发病,症状就是这样。期门穴有两个,在不容穴两旁,各距同身寸一寸五分,是肝的募穴。肝藏血,所以针刺期门穴,能够泻除血分的实热。

汪琥说:邪气传至少阳经,热邪侵入血室,所以出现谵语等症状。仲景担心人们误认为是阳明腑实证,轻易使用三承气汤损伤胃气,所以特地提出针刺期门穴的方法来治疗。

妇人患中风,七八天后,又出现寒热往来,发作有定时,月经恰好停止,这是热邪侵入血室,血与热相互搏结,所以会出现如同疟疾的症状,发作有定时,应当用小柴胡汤治疗。

【注释】妇人患中风七八天后,又出现寒热往来,发作有定时,月经恰好停止,这是热邪侵入血室,血与热相互搏结。然而虽然血结但没有胸胁胀满、如同结胸以及谵语等症状,这表明结而未实。还有如同疟疾的寒热往来,发作有定时,这是邪气在少阳经,处于半表半里的位置。所以用小柴胡汤来和解表里,热邪自然会解除。

【集注】方有执说:前面所说月经恰好来临的情况,是因为热邪侵入血室,血流出而热邪随之遗留。这里月经恰好停止的情况,是热邪趁着月经来临而侵入,与后续的血相互搏结,都停留而不流出,所以说血必然搏结。

程知说:前面的证候,月经来临且胸胁胀满、谵语,这是邪气在脏中实证,所以用针刺泻邪。这个证候因为血结而出现寒热如同疟疾,这是邪气在经中,所以用小柴胡汤和解。

妇人患伤寒,出现发热症状,恰逢月经来临,白天神志清楚,到了傍晚就胡言乱语,如同见到鬼的样子,这是热邪侵入血室。此时不要用伤害胃气以及影响上、中二焦的治法,疾病必定会自行痊愈。

【注释】前面两条阐述了风邪侵入血室的病症,这一条则阐述寒邪侵入血室的病症。妇人患伤寒,发热无汗,恰逢月经来临,那么热邪必然会侵入血室。所以白天神志清楚,可知邪气不在阳分;傍晚胡言乱语,如同见到鬼的样子,这表明邪气在阴分。“无犯胃气及上二焦”,这里的“二焦”指的是三焦。意思是告诫人们,汗法、吐法、下法这三种治法都不可轻易使用,应当等待月经通行,热邪必然会随着经血排出而痊愈。

【集注】方有执说:“必自愈”,是说等待月经通行、经血下行,那么邪热就能够随着经血一起排出,就如同鼻出血称为红汗一样,所以会自行痊愈。这是警示人们不要随意攻邪,以免导致病情变乱。

林澜说:伤寒发热,表明寒邪已经化热。月经恰好来临,血室就会空虚,邪热乘虚侵入血室。如果白天胡言乱语,是邪气客于六腑,与阳气相争。这里白天神志清楚,傍晚胡言乱语如同见到鬼的样子,是邪气不入六腑,而是侵入血室,与阴气相争。阳热亢盛导致的谵语,适宜攻下,这里之所以不可攻下,是因为会伤害胃气。那些热邪侵入血室,血与热相互搏结出现寒热症状的,用小柴胡汤疏散邪气、发汗;这里虽然热邪侵入血室,但没有留结,不可用发汗药,以免伤害上焦。如果热邪侵入胸胁,胀满如同结胸的,可以针刺期门穴;这里虽然热邪侵入血室但没有胀满结聚,不可针刺期门穴,以免伤害中焦。之所以说疾病必然会自行痊愈,是因为月经通行,热邪就会随着经血排出,经血下行,邪热就会全部清除而痊愈。

人体气血虚弱,腠理疏松,邪气趁机侵入,与正气相互搏结,停留在胁下,正邪相互抗争,从而出现往来寒热,发作和停止都有一定的时间,患者神情沉默,不想进食。人体脏腑相互连接,邪气引发的疼痛部位偏下,邪气在上而疼痛在下,所以导致呕吐,这种情况用小柴胡汤治疗。

【注释】这一条详细阐述了前面三条内容,妇人无论是患中风还是伤寒,月经恰好大量来临,导致气血虚弱,腠理不致密,邪热之气乘虚侵入血室,邪气与正气相互搏结,停留在少阳经的范围,所以邪气结聚在胁下。正邪相互抗争,抗争于阳分则发热,抗争于阴分则恶寒,所以出现往来寒热;抗争结束后邪气必定会衰减,衰减就会停止,所以发作和停止都有一定时间;少阳病已经进入半里,接近厥阴经,所以患者神情沉默,不想进食;少阳胆经与厥阴肝经互为表里,所以说“脏腑相连”。少阳经的经脉,下行到胸中,沿着胁部的外侧;厥阴经的经脉,到达少腹,沿着胁部的内侧,所以疼痛必然会涉及胁下。少阳经的邪气,从胸部下行到胁部,因为胸部的病变而影响到胁部,所以说“邪高痛下”。邪气从胸部沿着胁部进入里部,里气向上抗拒,所以导致呕吐。仲景再次列出这一条,仍然主张用小柴胡汤治疗,是让人们知道治疗方法不超出少阳经的范畴,不必另外从厥阴血室去寻求治法。

【集注】喻昌说:这四条内容都是通过互文来表达意思。有的说月经恰好来临,有的说月经恰好停止。有的说七八天后热退,脉象迟缓,身体凉爽;有的说七八天后又出现寒热往来,发作有定时。有的说胸胁下胀满,有的说邪气趁机侵入与正气相互搏结,停留在胁下。有的说如同结胸的症状,有的说邪气在上而疼痛在下。有的说胡言乱语,有的说白天神志清楚,傍晚胡言乱语如同见到鬼的样子。有的说如同疟疾的症状,有的说往来寒热,发作和停止都有一定时间。有的说针刺期门穴,有的说用小柴胡汤。有的说不要伤害胃气以及上、中二焦。这些都是通过互文来阐明大意,并且自身就像是注释一样。学习者如果能由此仔细研读全书,就会领悟大半内容。“如结胸状”这四个字,仲景恐怕形容得不够详尽,又用“脏腑相连,邪高痛下”这样的话语,畅快地阐发病情。血室就是冲脉,位于腹内,由厥阴肝所主。而少阳胆经与肝经相连,腑邪在上,脏邪在下,胃的位置紧邻二邪之间,所以患者神情沉默不想进食,而只是喜欢呕吐。期门穴是肝的募穴,“随其实而泻之”,就是泻除肝的实邪,这又是针刺期门穴的注解。小柴胡汤是治疗少阳病的正法。“毋犯胃气及上二焦”,那么除了针刺期门穴、使用小柴胡汤,就没有其他更好的方法了。

呕吐并且发热的,用小柴胡汤治疗(此为衍文,已在太阳中篇半夏泻心汤条上方出现过)。少阳病,容易解除的时间,是从寅时到辰时(凌晨3点到上午9点)。

【注释】寅、卯、辰时(凌晨3点到上午9点),是木气旺盛的时段。经典中说:阳中的少阳,与春气相通,所以少阳经的疾病,常常会在木气旺盛的时段得以解除,这是人体经气恢复的正常道理。

【集注】魏荔彤说:疾病在少阳经,趁着少阳经气正旺盛的时候,按照正确的方法治疗,什么病不能痊愈呢。

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