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六气所引发的邪气,侵袭人体时虽然相同,但人们受到邪气侵袭后所患疾病却各不相同,这是为什么呢?这是因为人的形体有厚薄之分,正气有盛衰之别,脏腑有寒热之异,所感受的邪气,常常会根据人体脏腑的特性而发生变化,所以患病各不相同。因此,有的邪气会随着人体正气虚弱而表现为虚证,有的会随着人体正气充实而表现为实证,有的会随着人体脏腑偏寒而寒化,有的会随着人体脏腑偏热而热化。就好比水火,水势强盛就会使火熄灭,火势强盛就会使水消耗,事物强盛时会发生相应的变化,这是自然的道理。如果真正明白这个道理,又何必对阳邪传至阴经,发生寒化热的变化感到惊奇呢?从后汉到现在,一千多年以来,人们都认为三阴经的寒邪不会发生传变,而且把伤寒传经的阴邪,说成是直中,难道不知道直中是中寒的病症,并非传经的邪气吗?这都是因为没有熟读仲景的着作,所以才会产生这样的错误。比如《伤寒论》中提到,下利伴有腹胀满、身体疼痛的,应当先温里,然后再解表,温里适宜用四逆汤,解表适宜用桂枝汤,这是三阳经的阳邪传入太阴经,邪气随着太阴经的特性而寒化的寒证。又如少阴病出现下利,用白通汤治疗,这是太阴经的寒邪传至少阴经的寒证。再如下利完谷不化,里有寒而外有热,出汗且四肢厥冷的,用通脉四逆汤治疗,这是少阴经的寒邪传至厥阴经的寒证。这些都有明确的依据,怎么能说伤寒阴经之间不会传变,不存在阳邪随着阴经特性而变化的道理呢?太阴属湿土,是纯阴之脏,所以病邪一旦传入太阴,邪气从阴寒而化的情况较多,从阳热而化的情况较少。从阴寒而化的,比如《伤寒论》中提到的腹满、呕吐食物、自行下利、口不渴、手足温暖、时常腹部自行疼痛,适宜服用理中汤、四逆汤之类药物的病症就是如此;从阳热而化的,比如《伤寒论》中提到的发汗后病不解除,腹满疼痛的,应当急下,适宜用大承气汤;腹满且大实痛的,适宜用桂枝加大黄汤治疗的病症就是如此。因为脾与胃同处于腹中,所以腹满、腹痛的症状两者都可能出现。然而腹满是太阴经的主病,心下满是阳明经的主病,阳明经也有腹满的情况,是因为阳明经的腹满与热邪同化,所以必然伴有潮热、自汗、不大便的症状,而不像太阴经与湿邪同化,会出现发黄、突然烦躁、下利秽腐之物的症状。如果能够在腹部出现时痛、大实痛、腹满痛的情况时,详细审察虚实,斟酌使用温法或下法,那么就完全掌握了其中的要义。所以用这些内容来概括,自然就能明白太阴经病症的关键治法。

太阴经发生病变,会出现腹部胀满、呕吐、食物难以下咽、下利越来越严重、时常腹部自行疼痛的症状,如果误用攻下之法,必然会导致胸下部位痞结坚硬。

【按语】吴人驹说:“自利益甚”这四个字,应当放在“必胸下结鞕”这句话的后面,这种说法非常正确。如果放在“吐食不下”这句话的后面,那么意思就是已经呕吐且食物难以下咽,而下利越来越严重了。仲景又说“若下之”,就没有什么意义了。

【注释】太阴,指脾经,其经脉分布在胃中,联络于咽喉。寒邪传至太阴经,所以会出现腹部胀满、时常腹部自行疼痛的症状。寒邪沿着经脉侵犯胃腑,所以会呕吐、食物难以下咽,这是太阴经里气虚弱,邪气从寒而化的病症,应当用理中汤、四逆汤之类的方剂温里散寒。如果出现腹满、咽干、不大便、大实痛的症状,才是太阴经里气充实,邪气从热而化的病症,应当用桂枝加大黄汤攻下。如果把太阴虚寒的腹满疼痛,误认为是太阴实热的腹满疼痛而使用攻下之法,那么寒邪与虚弱的正气相互搏结,必然会变为脏结、痞硬,而且下利会更加严重。这是太阴病全篇的提纲,后面凡是提到太阴病的,都指的是这些症状。

【集注】程应旄说:阳邪也会导致腹满,通过呕吐后腹满会减轻,食物也能够下咽,而现在的腹满且呕吐、食物难以下咽,说明这种腹满是寒邪导致的胀满,呕吐是寒邪阻隔所致。阳邪也会导致下利、腹痛,下利后腹痛会随着下利而减轻,而现在下利且时常腹部自行疼痛,说明这种下利是寒利,疼痛是寒痛。“胸下”指阴邪结聚在胸下的阴分,与阳邪结胸在胸部且按压疼痛不同。“结鞕”,没有阳气来运化,就会形成坚实的阴寒之邪,与痞证的柔软不同。阳邪是从上陷入而阻滞停留,阴邪则是从下上逆而不能归位,寒热有很大的区别。

吴人驹说:下利有定时,而且腹部自行疼痛,不像有积滞那样持续疼痛,如果把各种疼痛都当作实症,从而使用攻下之法,那么腹满会更加严重,必然会使胸下都变得痞结坚硬,而下利也会更加严重。

伤寒四五天,出现腹中疼痛,如果感觉有气转动并向下趋向少腹,这是将要自行下利的征兆。

【注释】伤寒四五天,正是邪气传入太阴经的时候。腹中疼痛,如果没有气转动并向下趋向少腹的情况,属于阳明经的病症。现在腹中疼痛,气转动并向下趋向少腹,这是太阴经将要出现自行下利的表现。这是仲景告诫人们,不能把各种疼痛都当作实症,而随意使用攻下之法。

【集注】方有执说:腹中疼痛且气转动向下,是因为里气虚弱不能固摄,而寒邪向下逼迫。

张璐说:腹痛也有属于热邪的情况,这种疼痛必然是从下向上攻冲。如果疼痛是从上向下趋向,那么必定属于寒痛无疑。

魏荔彤说:这里重点在于预防下利,而不是辨别寒热。玩味“若”字、“欲”字,就可以看出辨别寒邪,自有其他方法。

自行下利而口不渴的,属于太阴经病症,这是因为脾脏有寒,应当用温法治疗,适宜服用四逆汤之类的方剂。

【注释】凡是自行下利且口渴的,说明里有热,属于阳证。如果自行下利但口不渴,那么就是里有寒,属于阴证。现在自行下利且口不渴,可知是太阴经本脏有寒,所以应当用温法治疗。“四逆辈”,指的是四逆汤、理中汤、附子汤等方剂。

【集注】程知说:这里说的是太阴经自行下利是因为寒邪,适宜用温法。少阴经属肾水,热邪侵入会耗伤肾水,所以会自行下利且口渴。太阴经属脾土,寒邪侵入会从其湿,所以口不渴而出现下利,因此太阴经自行下利应当用温法。

程应旄说:三阴经都属于脏寒,少阴经和厥阴经有口渴的症状,唯独太阴经没有口渴症状,这是因为太阴经的寒邪在中焦,与龙雷之火没有关系。少阴经中有龙火,下焦寒盛时龙火就会升腾,所以会自行下利且口渴;厥阴经中有雷火,所以会有消渴症状。太阳一出来,雷雨就会停止,所以发热时下利就会停止,出现厥冷时又会下利。

魏荔彤说:“自利”这两个字,指的是没有经过误下、误汗、误吐而形成的下利,所以知道是本脏原本就有寒。

理中丸方

人参、白术、甘草(炙)、干姜各三两。

将以上四味药,研磨筛细,用蜂蜜调和制成药丸,大小如鸡蛋黄。用几合开水,化开一丸,研碎后温服,白天服用三到四次,夜间服用两次。如果腹中没有感觉温热,可增加到三到四丸,然而效果不及汤剂。汤剂的制作方法是,将这四味药按照上述用量切碎,用水八升,煮取三升,去掉药渣,每次温服一升,一天服用三次。

加减法:如果出现脐上跳动的症状,这是肾气动,去掉白术,加桂枝四两。

呕吐较多的,去掉白术,加生姜三两。

下利较多的,仍然使用白术。

心悸的,加茯苓二两。

口渴想要喝水的,加白术,使白术总量达到四两半。

腹中疼痛的,加人参,使人参总量达到四两半。

寒邪较重的,加干姜,使干姜总量达到四两半。

腹满的,去掉白术,加附子一枚。服用汤剂后,过一顿饭的时间,喝一升左右的热粥,微微使身体温暖,不要掀开衣服和被子。

【集解】程应旄说:阳气的发动,始于温热,温热之气得到后,水谷精微就能运化,水谷之气上升,中气就能充足,所以名为“理中”,实际上是因为它具有调和燮理的功效,给予中焦阳气。一般来说,阳虚就会导致中气失守,膻中失去宣发的作用,六腑失去散布水谷精微的功能,就如同斧中的柴薪失去火焰,所以下会出现下利清谷,上会失去味觉,五脏受到侵犯,各种病症就由此产生。人参、白术、炙甘草,能够守护中焦,干姜味辛,能温中焦,必须借助它来点燃釜底之薪,升腾阳气,因此水谷进入体内,阳气得以增长,向上输布到肺,向下能统摄膀胱,五脏六腑都能得到气的滋养,这就是理中丸的主旨。如果水寒相互交胜,就应当脾肾双温,加上附子,那么命门阳气得以增强,脾土之母也能得到温养。白术补脾,遇到人参会导致气机壅滞,所以脐下动气、呕吐多、腹满的情况,都去掉白术。加桂枝是为了克制肾邪,加生姜是为了止呕,加附子是为了消除阴寒。下利较多的,是湿邪旺盛,仍然使用白术来燥湿。口渴想要饮水,是津液不足,加白术能使水饮化为津液。心下悸,是有水停聚,加茯苓能引导水液下行。腹中疼痛,加倍用人参,是因为虚痛。寒邪较重的,加干姜,是因为寒邪太盛。

患伤寒病,本来就有寒邪格拒的情况,医生又误用吐法和下法,致使寒邪格拒更严重,反而加重了呕吐和下利。如果食物吃进去就呕吐,宜用干姜黄连黄芩人参汤治疗。

【按语】在经典论述中,既没有“寒下”这种病症,也没有“寒下”这样的文字表述。研读本条下文“寒格更逆吐下”,可以知道“寒下”的“下”字,应当是“格”字,这样文义才连贯。注释家都解释为胃寒下利,不仅文义不通,而且与方中黄芩、黄连的用药不相符合。

【注释】经典中说:“格”就会导致吐逆,“格”是吐逆这种病症的名称。早上吃的食物到傍晚呕吐出来,这是脾寒导致的格拒;食物吃进去马上就吐,这是胃热导致的格拒。“本自寒格”,是说患者本来就有早上吃的食物傍晚呕吐出来这种寒邪格拒的病症。现在又患伤寒病,医生看到有似乎可以用吐法、下法的症状,就执着于常规治法,又施行吐法和下法,这就使寒邪格拒的情况因为吐下而更加严重,此时应当用理中汤温养太阴脾经,加上丁香降其寒邪上逆就可以了。如果食物吃进去马上就吐,那就不是寒邪格拒,而是热邪格拒,应当用干姜、人参安和胃气,用黄连、黄芩清降胃火。

干姜黄连黄芩人参汤方

干姜 黄连 黄芩 人参(各三两)

将上述四味药,加入六升水,煮至剩下二升,去掉药渣,分两次温服,每次服一升 。

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